Atrofia musculara spinala

Ce este atrofia musculara spinala?

Atrofia musculara spinala (AMS) este o boala genetica rara, cu transmitere autozomal recesiva, ce afecteaza neuronii motori de la nivelul maduvei spinarii (responsabili pentru controlul miscarilor voluntare ale muschilor scheletici).

Degenerarea acestor neuroni duce la slabiciune musculara progresiva si atrofie musculara, influentand semnificativ calitatea vietii copiilor afectati. AMS este una dintre cele mai frecvente cauze genetice de mortalitate infantila.

Cauze

Atrofia musculara spinala este o boala neuromusculara cauzata de mutatii sau deletii la nivelul genei SMN1 (Survival Motor Neuron 1), situata pe cromozomul 5. Aceasta gena este esentiala pentru productia proteinei SMN, necesara supravietuirii neuronilor motori. In absenta unei cantitati adecvate de proteina SMN, neuronii motori degenereaza, ceea ce duce la slabiciune si atrofie musculara progresiva. Gena SMN1 prezinta un rol important si in dezvoltarea organelor interne (precum rinichii, inima si pancreasul), motiv pentru care pacientii diagnosticati cu aceasta boala trebuie monitorizati atent pentru orice fel de disfunctie a acestor sisteme.

Transmiterea AMS este autozomal recesiva, ceea ce inseamna ca un copil trebuie sa mosteneasca doua copii alterate („defecte”) ale genei SMN1, cate una de la fiecare parinte, pentru a dezvolta boala. Parintii care poarta in materialul lor genetic o singura copie mutanta a genei sunt considerati „purtatori sanatosi” si nu prezinta manifestari ale bolii.

Tipuri de atrofie musculara spinala

AMS este clasificata in mai multe tipuri, in functie de varsta de debut a patologiei (varsta la care s-au manifestat initial simptomele) si de severitatea afectiunii:

• AMS tip I (Boala Werdnig-Hoffmann)

Debuteaza in primele 2-6 luni de viata si reprezinta cea mai severa forma de AMS. Sugarii afectati prezinta hipotonie musculara marcata (tonus muscular scazut), deformari osoase secundare (scolioza), dificultati in alimentatie, in respiratie si dezvoltare motorie anormala (nu reusesc indeplinirea anumitor functii motorii precum sustinerea capului sau statul in sezut). Fara interventie terapeutica, speranta de viata este semnificativ redusa (mai mica de 2 ani). Reprezinta aproximativ 60% din totalul cazurilor de AMS.

• AMS tip II

Debuteaza intre 6 si 18 luni de viata si are o severitate moderata. Copiii pot sta in sezut fara sprijin, dar nu reusesc sa mearga independent. Atrofia musculara este difuza, prezenta mai ales la nivelul membrelor inferioare, iar slabiciunea musculara se agraveaza progresiv. In evolutia bolii pot aparea complicatii respiratorii (infectii respiratorii, insuficienta respiratorie) si ortopedice, precum scolioza.

• AMS tip III (Boala Kugelberg-Welander)

Debuteaza dupa varsta de 18 luni, adesea in copilarie sau adolescenta. Copiii pot merge independent, dar pot prezenta caderi frecvente de la propria inaltime si dificultati in urcatul scarilor. Boala progreseaza lent, iar unii pacienti pot necesita utilizarea scaunului cu rotile la varsta adulta, deoarece achizitiile motorii din copilarie se pot pierde in timp.

• AMS tip IV

Este forma cu debut la varsta adulta, de obicei dupa 30 de ani si are o evolutie usoara, cu impact minim asupra functiei motorii.

Dezvoltarea cognitiva si psihica a pacientilor diagnosticati cu AMS nu este afectata in nici o forma de boala.

Simptome

Simptomele AMS variaza in functie de tipul si severitatea bolii, dupa cum a fost discutat in paragraful anterior, insa exista cateva elemente patognomonice:

- Slabiciune musculara progresiva: afecteaza initial muschii proximali (ai trunchiului, umerilor, bratelor, soldurilor si coapselor) si apoi progreseaza catre cei distali (ai extremitatilor).

- Hipotonie: tonus muscular scazut, observat in special la sugari.

- Tremor pozitional si hipermobilitatea degetelor.

- Diminuarea sau abolirea reflexelor osteotendinoase (ROT – contractia brusca a unui muschi ca urmare a stimularii tendonului sau cu un ciocanel pentru reflexe).

- Intarzieri in dezvoltarea motorie: incapacitatea de a atinge etapele motorii corespunzatoare varstei.

- Dificultati in alimentatie si deglutitie (inghitire): pot duce la o nutritie deficitara si aspiratie pulmonara a continutului alimentar (determina pneumonie de aspiratie).

- Tulburari respiratorii: slabiciunea muschilor respiratori poate cauza insuficienta respiratorie.

- Deformari osoase: scolioza si blocarea articulatiilor in diferite pozitii, ca urmare a slabiciunii musculare.

Diagnostic

Diagnosticarea atrofiei musculare spinale implica initial o evaluare clinica atenta a pacientului: analizarea istoricului medical familial si personal al pacientului si examenul fizic amanuntit cu scopul de a identifica semnele caracteristice AMS. Daca medicul specialist Pediatru/ Neurolog Pediatru suspeteaza prezenta acestei patologii, acesta va recomanda efectuarea urmatoarelor investigatii:

• Teste genetice: analiza moleculara pentru detectarea deletiei sau mutatiei genei SMN1, ce va confirma diagnosticul.
• Electromiografie (EMG): evalueaza activitatea electrica a muschilor scheletici si poate identifica afectarea neuronilor motori.
• Biopsie musculara: in cazuri rare, aceasta poate fi necesara pentru a exclude alte afectiuni neuromusculare.
• Scala Hammersmith, Testul de mers 6 minute: pentru a evalua aptitudinile motorii ale pacientului atat la momentul diagnosticului, cat si in cadrul evaluarilor ulterioare, pentru a stabili care este rata de progresie a bolii.
• Evaluari ale functiei respiratorii si cardiace, pentru a identifica eventualele complicatii asociate.
• Screening neonatal: in unele tari, inclusiv in Romania, nou-nascutul poate fi testat pentru prezenta AMS in cadrul programelor de screening pentru nou-nascuti.

Tratament

Desi la momentul actual nu exista un remediu definitiv pentru AMS, progresele recente au condus la dezvoltarea unor terapii care pot incetini progresia bolii si pot imbunatati calitatea vietii pacientilor:

1. Terapia genica – consta in introducerea unei copii functionale a genei SMN1 in organism, reprezentand o terapie tintita pe etiologia genetica a AMS. Medicamentul se numeste Zolgensma si se administreaza intravenos, intr-o singura doza. Eficienta este maxima atunci cand medicamentul este administrat precoce, inaintea debutului simptomatologiei.
2. Modificatori ai splicing-ului genei SMN2 – sunt medicamente ce au rolul de a stimula productia de proteina SMN functionala; Spinraza este un medicament injectabil (intratecal) ce actioneaza asupra genei SMN2 (o copie a genei SMN1) pentru a stimula productia proteinei SMN, iar Evrysdi este un tratament oral ce actioneaza printr-un mecanism similar si este mai usor de administrat la domiciliu.
3. Terapia ocupationala – ajuta copilasii sa dezvolte abilitati necesare in activitatile zilnice si ii invata sa utilizeze dispozitivele asistive.
4. Recuperare medicala – kinetoterapie si fizioterapie – pentru mentinerea mobilitatii articulare, preventia contracturilor musculare si imbunatatirea/mentinerea functiei motorii.
5. Tratamentul suportiv (de sustinere a functiilor vitale ale organismului) – consta in suportul nutritional (monitorizarea statusului nutritional si, daca pacientul pierde mult in greutate, utilizarea gastrostomei pentru alimentatie), in asistenta respiratorie atunci cand este necesara

(ventilatie non-invaziva de tip CPAP sau BiPAP, traheostomie in cazurile mai severe),  in corectarea deformarilor coloanei vertebrale (precum scolioza) prin interventii chirurgicale sau conservatoare ortopedice si preventia complicatiilor musculo-scheletale.

1. Consilierea psihologica si sprijinul familial sunt esentiale pentru a ajuta pacientul sa gestioneze provocarile psiho-emotionale si practice ale acestei afectiuni cronice.

Chiar daca in prezent nu exista metode prin care boala sa poata fi prevenita, consilierea genetica si testarea genetica prenatala pot furniza informatii valoroase, ajutand parintii sa ia decizii in cunostinta de cauza. Persoanele adulte care sunt purtatori ai unei mutatii la nivelul genei SMN1 sau care au deja un copil diagnosticat cu AMS pot apela la consiliere genetica inainte de a planifica o sarcina.