Duodenopancreatectomia

Despre duodenopancreatectomie

Duodenopancreatectomia, cunoscută și sub denumirea de procedură Whipple, reprezintă o intervenție chirurgicală majoră utilizată cel mai adesea pentru tratamentul cancerului de cap pancreatic, dar și pentru tratamentul altor leziuni maligne și benigne ale regiunii periampulare, cum ar fi ampula Vater, duodenul distal, canalul coledoc distal sau tumori neuroendocrine. Medicul specialist chirurg îndepărtează capul pancreasului, duodenul, o porțiune mică din canalul coledoc, vezica biliară și, uneori, o parte mică din stomacul distal (antrul gastric). După rezecție, medicul chirurg va reconstrui anatomia gastrointestinală prin anastomoze (suturi) între pancreas, stomac și intestinul subțire, pentru a restabili funcțiile digestive esențiale.

Deși este o intervenție chirurgicală complexă, progresele medicale ale chirurgiei minim invazive (ce se împarte în chirurgie laparoscopică sau robotică) și ale îngrijirii perioperatorii au redus semnificativ mortalitatea asociată procedurii Whipple, înregistrându-se la momentul actual rate sub 5% în centrele de excelență.

Există mai multe variante de efectuare a acestei proceduri, fiecare dintre ele fiind adaptată la patologia specifică și condițiile clinice ale pacientului. Astfel, intervenția chirurgicală poate fi individualizată pentru fiecare pacient în parte.

• Procedura clasică Whipple – presupune rezecția capului pancreatic, duodenului, vezicii biliare, a unei porțiuni din canalul coledoc și a porțiunii antrale a stomacului. Este utilizată frecvent în cazul prezenței unei formațiuni tumorale extinse local sau regional.
• Procedura Whipple cu prezervarea pilorului – această variantă implică rezecția capului pancreatic, duodenului, vezicii biliare și a unei porțiuni din canalul coledoc, cu menținerea intactă a pilorului. Această abordare poate reduce riscul unei complicații postoperatorii denumită „golire gastrică întârziată”. Este preferată atunci când rezecția completă a stomacului nu este necesară.
• Duodenopancreatectomia totală – este indicată în cazuri în care formațiunea tumorală este extinsă în corpul și coada pancreasului. Aceasta presupune o rezecție completă a pancreasului, deoarece întregul țesut este compromis de către celulele canceroase. Complicația certă postoperatorie constă în apariția diabetului insulinodependent și necesitatea substituției enzimelor pancreatice. Astfel, pacientul va fi nevoit să utilizeze insulină și să suplimenteze medicamentos enzimele pancreatice pentru tot restul vieții.

Decizia privind tipul de intervenție chirurgicală necesară este luată în funcție de extensia tumorală loco-regională și de stadialitatea acesteia (evaluată prin imagistică avansată), în funcție de starea generală de sănătate a pacientului și de experiența echipei chirurgicale cu diferitele tipuri de abordări.

Când este indicată duodenopancreatectomia?

Duodenopancreatectomia este indicată în principal în următoarele situații:

• Adenocarcinom ductal pancreatic localizat la nivelul capului pancreatic – reprezintă cea mai frecventă indicație, fiind singura opțiune curativă pentru această formă agresivă de cancer de pancreas.
• Tumori ampulare – cancere care se dezvoltă în zona de vărsare a canalului coledoc în segmentul 2 al duodenului (ampula Vater); un exemplu de astfel de leziune este adenocarcinomul ampulei Vater.
• Tumori stromale gastrointestinale duodenale (GIST cu localizare duodenală);
• Adenocarcinom duodenal și alte neoplazii duodenale;
• Tumori neuroendocrine – benigne sau maligne, localizate în capul pancreasului.
• IPMN (neoplasm mucinos papilar intraductal) - cu potențial malign sau deja malignizat.
• Pancreatită cronică severă – duodenopancreatectomia se efectuează în cazuri selectate, cu durere refractară la tratamentele medicamentoase și complicații obstructive asociate;
• Traumatismul pancreatic sever.

Contraindicațiile duodenopancreatectomiei constau în: prezența metastazelor la distanță, implicarea vascularizației locale și asocierea comorbidităților importante.

Pregătirea preoperatorie pentru duodenopancreatectomie

            Evaluarea preoperatorie are scopul de a identifica pacienții potriviți pentru intervenția chirurgicală (pacienții care vor avea beneficii maxime în urma ei și un risc minim postoperator). Aceasta include:

• Teste de laborator - constituie o evaluare preliminară a stării de sănătate a pacientului, oferind informații despre funcția pancreatică, cardiacă, hepatică, renală etc.;
• Imagistică de înaltă rezoluție, precum CT multifazic pancreatic sau colangio-RMN pentru evaluarea extensiei tumorale și relației anatomice a acesteia cu vasele sangvine mari (artera mezenterică superioară, vena portă, etc.);
• PET-CT (în cazuri selectate) pentru excluderea determinărilor secundare la distanță (metastazelor);
• Endoscopie digestivă superioară și ERCP (colangiopancreatografia endoscopică retrogradă) - pentru a vizualiza macroscopic segmentul distal al stomacului și primele 2 segmente duodenale; ERCP poate fi efectuat în cazul în care este nevoie de drenaj biliar preoperator;
• Evaluare oncologică - are rolul de a determina stadializarea tumorală și necesitatea tratamentelor adjuvante sau neoadjuvante;
• Evaluare nutrițională – pacienții cu icter obstructiv sau cașexie (pierdere extremă în greutate, cu un IMC foarte scăzut) necesită reechilibrare nutrițională preoperatorie;
• Prevenția complicațiilor – pacientul va primi preoperator antibioterapie profilactică, profilaxie tromboembolică (de exemplu împotriva trombozei venoase profunde), și tratament hipoglicemiant, dacă este cazul; o altă măsură profilactică constă în  vaccinarea anti-pneumococică atunci când se prevede o splenectomie asociată.

Unii pacienți pot beneficia de chimioterapie neoadjuvantă (administrată înaintea intervenției chirurgicale). Aceasta este frecvent utilizată în cazul tumorilor cu dimensiuni mari sau local avansate, pentru a crește posibilitatea rezecției integrale.

Informarea pacientului cu privire la indicația intervenției chirurgicale, pașii acesteia și riscurile asociate (atât asociate operației cât și refuzului acesteia) sunt absolut esențiale. Medicul curant trebuie să obțină consimțământul informat al pacientului, atât pentru investigațiile efectuate preoperator, cât și pentru procedura în sine.

Recuperare postoperatorie

Recuperarea după intervenția de duodenopancreatectomie este graduală și implică multe schimbări în stilul de viață al pacientului. Perioada de spitalizare este în general între 7 și 14 zile, dar poate fi prelungită în cazul în care apar complicații. În primele ore postoperator pacientul va fi admis în cadrul unității de terapie intensivă a spitalului respectiv pentru o monitorizare atentă a funcțiilor vitale. Pacientul va primi antibioterapie și terapie antalgică pe cale intravenoasă în scop profilactic. Alimentația va fi reluată treptat, imediat postoperator aceasta fiind administrată strict i.v. sau pe sonda jejunală. Medicul curant îi va recomanda pacientului să efectueze exerciții de respirație și va încuraja mobilizarea precoce (pentru a scădea riscul de complicații trombotice).

Medicul curant va monitoriza, pe parcursul spitalizării, aspectul plăgii chirurgicale, aspectul lichidului drenat prin tubul de dren intraabdominal (poate semnala o sângerare intraabdominală, o posibilă infecție sau alte complicații) și eventualele semne de infecție (febră, stare generală alterată, analize de laborator modificate, durere la nivelul plăgii sau abdominală).

La domiciliu, pacientul va fi nevoit să implementeze câteva schimbări în viața de zi cu zi. De exemplu, în urma intervenției chirurgicale, el va necesita ajustări dietetice sub ghidajul unui dietetician (mese mici, frecvente, bogate în proteine). Deoarece pancreasul îndeplinește și o funcție enzimatică in corp, pacientul va avea nevoie și de substituția acestor enzime prin suplimente alimentare. Funcția hormonală a pancreasului constă în secreția insulinei, un hormon ce reglează glicemia sangvină. În urma procedurii chirurgicale, pacientul va fi sfătuit să își monitorizeze glicemia, cu recomandarea de a iniția un tratament antidiabetic dacă este cazul. Evaluarea oncologică regulată este esențială; aceasta are rolul de a monitoriza eventuala recidivă a neoplasmului și de a ghida terapia în această eventualitate.

Majoritatea pacienților pot relua activitățile ușoare în termen de 6–8 săptămâni, dar recuperarea completă poate dura câteva luni sau chiar ani. Suportul psihologic și reabilitarea fizică sunt recomandate în funcție de necesitățile pacientului.