Endometrioza profunda: abordare multidisciplinara a cazurilor complexe in practica Endomedicare Academy

Endometrioza profunda 

Rolul echipei multidisciplinare in managementul chirurgical al cazurilor complexe de endometrioza profunda este esential.

Endometrioza profunda, din punct de vedere histopatologic, este reprezentata de implantarea leziunilor endometriozice in profunzimea tesuturilor cu peste 5 mm de la suprafata peritoneala. Endometrioza are tendinta de a fi, de asemenea, extensiva, cazurile complexe de endometrioza profunda fiind reprezentate de leziunile extinse ce afecteaza organele vecine aparatului genital.

In cazul endometriozei profunde intestinale, leziunile se extind catre organele aparatului digestiv, rect, sigmoid, intestin subtire, apendicul, baza cecului.

Endomedicare Academy

Prof. Dr. Elvira Bratila, Medic Primar Obstetrica-Ginecologie: „In experienta Endomedicare Academy, intalnim frecvent cazuri complexe de endometrioza profunda ce cointereseaza organele invecinate ariei pelvine, de aceea in echipa noastra rolul chirurgului generalist este important. Standardul chirurgical actual in endometrioza este chirurgia minim invaziva, pe care o performam in toate cazurile, prin abord laparoscopic sau robotic, cea mai avansata tehnologie de care Spitalul Memorial dispune astazi. Astfel putem oferi pacientelor noastre acces la acest standard de calitate a serviciilor medicale de top.”

Endometrioza profunda care grefeaza nivelul aparatului urinar 

Poate afecta vezica urinara, unde putem gasi noduli mari ce infiltreaza chiar si pana la nivelul mucoasei vezicale sau care, prin dezvoltare, distrug mult din peretele vezicii.

Prin dezvoltarea in structurile laterale ale uterului, endometrioza profunda poate sa cuprinda in procesul infiltrativ inclusiv ureterul si in acest caz, este nevoie de operatii de rezectie a portiunii de ureter afectata, in cazurile de afectare intrinseca a peretelui ureteral prin obstructia cronica pe care o determina asupra ureterului. Acesta este un caz de o mare complexitate si urgenta, care nedepistata la timp, poate sa conduca la pierderea rinichiul.

Prof. Dr. Elvira Bratila, medic primar Obstetrica Ginecologie: „In experienta centrului Endomedicare Academy, intalnim frecvent astfel de cazuri complexe, in care am fost nevoiti sa facem nefrectomie, de pilda, pentru ca rinichiul era deja nefunctional. Am avut paciente de peste 43 de ani, care nu au fost diagnosticate la timp si care s-au prezentat cu hidronefroza, fara sa stie o viata intreaga ca au avut endometrioza.”

Endometrioza poate sa afecteze structurile ligamentare posterioare ale uterului, poate sa infiltreze mult mai profund si sa cuprinda radacinile nervoase sacrate, cu afectare a nervilor splanchnici-   sistemului neurovegetativ parasimpatic sau chiar sa afecteze nervii somatici, cum sunt nervii obturatori, nervul rusinos, nervul sciatic.

Prof. Dr. Elvira Bratila: „Aceste tipuri de interventii prezinta un grad sporit de complexitate, pentru ca necesita nu numai cunostinte complexe de chirurgie pelvina, ci cunoastere anatomica in detaliu. Chirurgul coordonator al interventiilor de endometrioza profunda cunoaste chirurgia aparatului digestiv, urinar, chirurgia nervilor pelvici, trebuie sa stie foarte bine anatomia spatiului retroperitoneal, pentru a naviga in siguranta printre structurile esentiale, vase si nervi, pentru ca, de multe ori dupa operatie, daca lezezi structurile nervoase poate sa fie mai invalidant pentru pacienta decat a fost boala in sine. O chirurgie de teritoriu inseamna sa cunosti intreg teritoriul, inclusiv vecinatatea, trebuie sa stii foarte bine sa faci acest tip de chirurgie.”

În leziunile extinse de diafragm, uneori este necesara implicarea chirurgului toracic, de aceea aceste interventii complexe se pot face in echipa multidisciplinara, care integreaza un chirurg toracic, pentru ca poate fi necesara o chirurgie reconstructiva a muschiului respirator, care incepe cu excizia leziunilor extinse de endometrioza profunda.

Chirurgul specializat in endometrioza profund infiltrativa (eng. deep infiltrating endometriosis/DIE) este coordonatorul echipei multidisciplinare si are rolul de a forma si coordona managementul chirurgical al cazului, integrand fiecare specializare medicala la timpul operator oportun, tinand cont de etica procesului medical, din punct de vedere medico-legal si etic, asupra fiecarui organ actionand fiecare medic/specialitate in parte.

Integrarea ginecologului specializat in infertilitate

In ce fel endometrioza afecteaza mecanismul de reproducere umana? De la formele moderate de endometrioza, care pot conduce, prin inflamatia cronica la afectarea functiei ovulatorii, la modificarea motilitatii tubare, motilitatii spermatozoizilor si pana la formele severe, care modifica anatomia anexiala si in felul acesta determina torsiunile trompelor, disfunctii ovulatorii, leziunile de endometrioza afecteaza fertilitatea.

Chiar daca, o verificare a trompelor prin histerosalpingografie, deceleaza ca trompele sunt permeabile, ele pot fi torsionate si cu anatomie modificata, ceea ce inseamna ca nu vor putea sa fie niciodata in pozitia optima de a capta ovocitul de pe ovar la momentul ovulatiei, astfel incat sa produca fecundatia la nivelul trompei, ca pacinta sa procreeze.

Prin chirurgie, pe langa deciziile radicale de excizie completa si corecta a leziunilor de endometrioza, care pot contribui semnificativ la reducerea procesului de inflamatie, se pot lua decizii care sa ajute pacienta care alege ulterior un procedeu de reproducere umana asistata.

Prof. Dr. Elvira Bratila: „Este esential ca un chirurg specializat in chirurgia endometriozei sa cunoasca domeniul infertilitatii si tehnicile de ultima generatie in materie de reproducere umana asistata/RUA, pentru a putea asigura printr-un management chirurgical corect premisese unui viitor reproductiv al pacientei, daca aceasta isi doreste sa aduca pe lume copii. Intalnim in cazurile de endometrioza profunda, de pilda, situatii cand se impune cliparea trompelor uterine. Daca trompa nu este permeabila,  pentru pacinta va urma o fertilizare in vitro/FIV,  lichidul ce se acumuleaza in trompa obstruata poate afecta implantarea embrionului, atunci se impune intreruperea comunicarii trompei cu uterul. Sunt decizij pe care chirurgul le ia in beneficiul pacientei, pentru a imbunatati statusul fertil.” Primum non nocere. Predictibilitatea actului medical inseamna, in primul rand, a preveni complicatiile necomplicand ceea ce este deja complex.

Intrebari frecvente

Una dintre cele mai frecvente intrebari ale pacientelor este legata de decizia de deschidere a colonului la suprafata abdomenului, cu functie asemanatoare anusului, ceea ce numim „colostoma”.

In experienta Endomedicare Academy nu realizam colostoma per prima, considerand ca aceasta este o solutie numai in momentul in care realmente apar complicatii care impun aceasta solutie.

Nu realizam colostoma de protectie nici in cazul leziunilor foarte joase pe rect, nici in cazurile rezectiilor intestinale multiple, pentru ca am constatat din cazustica extinsa, ca in momentul in care ai capete de intestin sanatoase post-rezectie, pe care poti sa le reanastomozezi, sus si jos, cu vascularizatie buna si nu sunt in tensiune), nu exista niciun motiv sa te temi de fistula sau alte complicatii.

Prof. Dr. Elvira Bratila: „In momentul in care fiecare membru al echipei stie ce are de facut in interventia respectiva, riscul de fistule si de a face colostoma sau ileostoma, pentru ca a aparut o complicatie, este foarte foarte mic. Nici cand avem leziuni concomitente, pe vagin si pe intestine sau in cazurile de rezectii multiple intestinale, nu recurgem a priori la aceste solutii, bazandu-ne pe experienta centrului nostru, in cadrul caruia rata de complicatii este foarte mica. Intr-o chirurgie complexa a unei boli care comporta multifactorial si atipic, a simplifica gestul chirurgical inseamna a oferi solutia  optima pacientei, la momentul oportun.”

Endomedicare Academy fondata de Prof. Dr. Elvira Bratila-Centrul de Excelenta in diagnosticul si tratamentul endometriozei - Bucuresti, Romania este un centru certificat european la cel mai inalt nivel de expertiza EuroEndoCert, ce realizeaza frecvent interventii complexe de endometrioza profund inftrativa, prin chirugie minim-invaziva, centrul fiind acreditat inclusiv ca Centru european de mentorat si training ȋn chirurgia endometriozei de catre European Endometriosis League/EEL.

Chirurgia endometriozei este o chirurgie complexa, de teritoriu, in esenta, foarte predictiva atunci cand fiecare membru al echipei multidisciplinare cunoaste in detaliu patologia, integreaza rolul sau in cadrul echipei si se dedica acestei misiuni a sanatatii si starii de bine a pacientelor care se confrunta cu endometrioza.