Află din articolul de mai jos ce reprezintă infecţia cu virusul HPV, care sunt tipurile de tulpini virale, cauzele care determină apariţia bolii precum și factorii de risc, care sunt simptomele cele mai frecvente, modalitatea de diagnostic, mijloacele terapeutice precum și ce complicaţii pot apărea în urma infecţiei cu virusul HPV.

 

Ce este Human Papiloma Virus (HPV)

Human Papiloma Virus este un virus, precum îi spune și numele, care se transmite pe care sexuală sau prin contact direct și care determină leziuni la nivelul tegumentului sau al mucoaselor, în funcţie de tipul tulpinii HPV. Până la ora actuală au fost izolate peste 130 de tipuri de tulpini HPV, diferite din punct de vedere al tropismului și al potenţialului oncogen.

În România, cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) şi a doua cauză de deces prin cancer la femei.

HPV este un virus de tipul papiloma, care poate afecta atât bărbaţii cât și femeile și care poate avea un impact semnificativ asupra stării de sănătate a pacienţilor; anumite tulpini de HPV pot provoca cancer de anus sau penis la bărbaţi, respectiv cancer de col uterin, vulva, vagin sau anus la femei.

Human Papilloma Virus este principala cauză de apariţie a cancerului de col uterin. Din aceste considerente, este foarte importantă prevenţia infecţiei cu virusul HPV prin vaccinare și screening general.

Tipuri HPV

Virusul HPV prezintă mai multe tipuri de tulpini care se diferenţiază prin localizare (la nivelul tegumentului sau la nivelul mucoaselor), prin capacitatea de malignizare sau prin forma de manifestare. Astfel există:

• Tulpini cu tropism genital:
• Risc crescut de malignizare: cele mai importante tulpini cu risc oncogen înalt sunt tulpinile 16 și 18; de asemenea, tulpinile 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 și 68 pot produce cancer de col uterin;
• Risc moderat de malignizare: tulpinile 26, 30, 34, 53, 66, 67, 69, 70, 73, 82, 85, 97;
• Risc scăzut de malignizare: posibilitate scăzută de a produce cancer de col uterin o au tulpinile 6, 11, 28, 32, 43, 44, 54, 55, 57, 61, 62, 71, 72, 74, 81, 83, 84, 86, 87 și 89; aceste determină, cel mai frecvent, condiloame acuminate.
• Tulpini care determină condiloame (veruci/ negi): condiloame comune (tulpinile 2,7), condiloame plantare (tulpinile 1, 2, 4, 63), veruci plate ( tulpinile 3, 10), vegetaţii localizate la nivel ano-genital (tulpinile 6, 11, 42, 44);
• Tulpini care determină cancer oro-faringian: tulpina 16;
• Tulpini care determină papilomatoză laringeană: tulpinile 6 și 11;
• Tulpini care determină papiloame orale: tulpinile 6, 7, 11, 16, 32.

Cauze și modalitate de transmitere a infecţiei HPV

Cauzele infecţiei HPV depind foarte mult de localizarea virusului- cutanată sau mucoasă. Astfel, apariţia infecţiei cutanate a virusului HPV se datorează contactului direct între virus (suprafeţe contaminate, alţi bolnavi) și tegumentul care prezintă o discontinuitate (zgârietură, rană, tăietură). Timpul scurs de la momentul contaminării și până la apariţia primelor manifestări de boală pe piele este cuprins între 1 și 8 luni. Modificările tegumentare sugestive pentru infecţia cu virusul HPV sunt foarte contagioase și se pot transmite rapid, de la o persoană la alta, prin simpla atingere a acestora.

Dacă este vorba despre o infecţie genitală, atunci cauza de apariţie este reprezentată de contactul sexual neprotejat sau atingerea tegumentului contaminat. Tulpinile HPV localizate la nivel genital, se transmit pe cale sexuală (contact sexual neprotejat, sex anal, sex oral, contact direct în regiunea genitală, jucării sexuale contaminate.  La momentul actual, studiile susţin faptul că orice persoană activă din punct de vedere sexual se expune riscului infectării cu virusul HPV; în plus, prezervativul nu este o modalitate care asigură protecţie 100%.

În cazul femeilor însărcinate care prezintă leziuni tegumentare specifice HPV în regiunea genitală și aleg să nască pe cale naturală, există posibilitatea de transmitere a infecţiei la nou-născut.

Factori de risc HPV

Infecţia cu HPV reprezintă o problemă de sănătate publică deoarece se consideră că orice persoană activă sexual se va contamina, de-a lungul vieţii, cel puţin o dată cu Human Papiloma Virus. Mai mult decât atât, studiile de specialitate arată faptul că aproximativ 75% dintre femei și bărbaţi se contaminează cu acest virus de-a lungul vieţii. Virusul poate rezista în organismul uman ani de zile, fără să devină simptomatic; din acest motiv, la  orice femeie care și-a început viaţa sexuală, este recomandat  să efectueze cotestare (genotipare HPV+ citologie Babes Papanicolau).

Din aceste motive, este foarte important ca factorii de risc ai bolii să fie cunoscuţi, pentru a putea preveni, pe cât posibil, contaminarea. Factorii de risc ai infecţiei HPV sunt:

• Parteneri sexuali multipli sau contact sexual cu o persoană care are mai mulţi parteneri sexuali;
• Debut precoce a vietii sexuale
• Istoric cu boli de transmitere sexuala
• Vârsta: leziunile genitale apar, în special, la adolescenţi și la adulţii tineri;
• Imunosupresia: HIV; transplant renal; slăbirea sistemului imunitar cauzată de un tratament imunosupresor (ex: azatioprina) crește riscul de contaminare;
• Leziuni tegumentare: tăieturi, zgârieturi, răni, leziuni de grataj, excoriaţii;
• Contactul cu suprafeţe posibil contaminate: toalete publice, piscine, bazine de înot;
• Fumatul: favorizează infecţia cu HPV;
• Administrarea anticoncepţionalelor pe o perioadă mai lungă de 5 ani.

Simptome infecţie HPV

Infecţia cu virusul HPV, în cele mai multe cazuri, este asimptomatică, ceea ce presupune faptul că pacientul s-a contaminat cu virusul însă sistemul imunitar este suficient de puternic încât să lupte cu acesta și să îl distrugă într-un interval de timp de aproximativ 2-3 ani.

Există și situaţii în care pacienţii remarcă existenţa unor modificări cutanate sau mucoase, acestea fiind expresia contaminării cu HPV. Semnele și simptomele infecţiei cu HPV depind foarte mult de tulpina incriminată. Pacientul se poate confrunta cu:

• Condiloame: condiloamele sau negii apar la nivel tegumentului sau mucoasei din zona genitală; în interiorul vaginului respectiv la nivelul colului uterin, leziunile au suprafaţa plată și pot fi identificate doar cu ajutorul programelor de screening; leziunile localizate la nivelul vulvei apar sub forma unor excrescenţe= negi genitali; negii nu sunt dureroși dar pacientul se poate confrunta cu prurit intens și senzaţie de arsură locală;
• Veruci comune: apar sub forma unor excrescenţe pe piele, au marginile bine delimitate și suprafaţa neregulată, se multiplică cu ușurinţă și se localizează, cel mai frecvent, la nivelul degetelor mâinilor, în jurul unghiilor sau sub unghii; în unele cazuri pot fi dureroase;
• Veruci plantare: pot avea localizări diverse, la nivelul călcâielor, în jurul regiunii gurii, în jurul nasului, la nivelul bărbiei, sau pe gât; mai poartă denumirea de veruci filiforme și sunt, de obicei, dureroase;
• Veruci plane: suprafaţa verucilor este plană, iar localizarea acestora poate fi variabilă; au fost identificate la nivelul feţei, pe mâini, pe picioare sau intern, în zona orofaringiană.

Infecţia HPV și cancerul de col uterin

Cea mai de temut complicaţie a infecţiei cu virusul HPV este reprezentată de cancerul de col uterin. La ora actuală patologia are o incidenţă în creștere, cancerul de col uterin ocupând locul al 3-lea în topul celor mai frecvente forme de cancer la nivel mondial. Mai mult decât atât, în Europa, cancerul de col uterin este al doilea cel mai frecvent tip de cancer feminin, după cancerul de sân.

În România, cancerul de col uterin reprezintă 15% din totalul tumorilor maligne, fiind pe primul loc în cadrul cancerelor genitale feminine (aproximativ 67% din cancerele sferei genitale) şi a doua cauză de deces prin cancer la femei.

 De cele mai multe ori, cancerul de col uterin apare ca urmare a unor modificări pre-canceroase dezvoltate pe perioada a 10-20 ani. Studiile de specialitate arată faptul că 9 din 10 femei cu cancer de col uterin au ca și cauză de apariţie a procesului tumoral malign infecţia cu virusul HPV.

Factorii de risc pentru apariţia cancerului de col uterin sunt: începerea precoce a vieţii sexuale, parteneri sexuali multipli, infecţii repetate cu germeni cu transmitere sexuală, contraceptive orale administrare pe termen lung, fumatul, imunosupresia, dieta dezechilibrată, obezitatea, sarcini multiple, istoric familial de cancer de col uterin.

Din păcate, de cele mai multe ori, boala este diagnosticată într-un stadiu avansat, deoarece în fazele incipiente, afecţiunea este asimptomatică. Pacienta nu bănuiește că se confruntă cu un astfel de diagnostic; se prezintă la medic în momentul în care apar simptome sugestive de boală, însă, prezenţa acestora se asociază cu un stadiu mai avansat de boală.

 Cele mai frecvente simptome cu care se confruntă o pacientă cu cancer de col uterin sunt: sângerări intermenstruale, secreţii vaginale urat mirositoare, dureri la contact sexual, dureri în etajul abdominal inferior, sângerări după actul sexual, scădere ponderală involuntară, anemie, stare generală de oboseală, fatigabilitate.

Diagnostic infecţie HPV

Pentru stabilirea diagnosticului de infecţie cu virusul HPV este nevoie de un consult medical de specialitate. Este important ca pacientul să își autoexamineze cu regularitate pielea și mucoasele și să se prezinte la medic imediat ce observă apariţia formaţiunilor noi pe piele sau pe mucoase. Cu cât diagnosticul se stabilește mai rapid și tratamentul se iniţiază mai repede, cu atât șansele de vindecare sunt mai mari.

• Diagnosticul de boală se stabilește în cabinetul de ginecologie
• Medicul trebuie efectueze examenul ginecologic cu parcurgerea următoarelor etape obligatorii

 − anamneza și examenul fizic

− examen cu valvele ( permite vizualizarea colului uterin; cel mai frecvent la nivelul colului uterin apar leziuni exofitice, ulcerative sau polipoide, care ridică suspiciunea de carcinom invaziv)

 − tuşeu vaginal − tuşeu rectal (aduc informaţii despre invazia ţesuturilor vecine)

Medicul trebuie să recomande pacientelor realizarea de teste de screening pentru cancerul de col uterin și anume:

− Genotipare virală (validată clinic): prin testare ADN-HPV cu risc oncogenic înalt la intervale de 5 ani, după vârsta de 30 de ani.

− Cotestare: prin testare ADN-HPV și prin examen citologic Babeș-Papanicolaou, în intervalul de vârstă 30-65 de ani la intervale de 5 ani.

− Citologie: prin test Babeș Papanicolau în sistem convenţional sau în mediul lichid, în intervalul de vârstă 21- 65 de ani, la un interval de 3 ani, dacă două teste consecutive au fost negative pentru leziuni intraepiteliale.

Rezultatul testului Babeș-Papanicolau poate fi:

• Normal: nu au fost identificate celule anormale;
• Inflamaţie: celulele prezintă unele modificări sugestive unei infecţii sau inflamaţii;
• Anomalii- ASCUS: modificări la nivelul celulelor scuamoase;
• Anomalii- L-SIL: modificări intraepiteliale scuamoase de grad scăzut;
• Anomalii- H-SIL: modificări intraepiteliale scuamoase de grad înalt;
• Anomalii- ACG: anomalii în ţesutul glandular;
• Cancer: modificările canceroase invadează colul uterin în profunzime.
• Screening-ul leziunilor precursoare ale cancerului de col uterin poate detecta leziunile de risc înalt precum și cancerul de col. Diagnosticul și tratamentul adecvat al leziunilor precursoare de risc înalt scad incidenţa cancerului invaziv al colului uterin și mortalitatea generată de acesta.
• Medicul ginecolog mai poate efectua colposcopia, aceasta fiind o modalitate prin care se poate vizualiza vaginul și colul uterin. Vor avea indicaţie de examinare colposcopică pacientele cu citologie anormală sau neconcludentă, în scopul alegerii metodei de tratament adecvate, în funcţie de caracteristicile leziunilor, extensia endocervicală sau vaginală a acestora și vizualizarea joncţiunii scuamocilindrice. În cazul vizualizării leziunilor colposcopice se impune biopsia ghidată colposcopic. Când leziunea se extinde în canalul cervical, curetajul endocervical poate fi necesar.
• În situaţia în care biopsia stabilește diagnosticul de cancer de col uterin, este nevoie de investigaţii imagistice precum Rezonanţa Magnetică Nucleară (RMN) abdomino-pelvin sau Computer Tomografia (CT) pulmonar pentru a se stabili gradul de invazie al formaţiunii tumorale, atât locală cât și la distanţă. Cu cât boala este diagnosticată într-o formă mai incipientă, cu atât gradul de extensie al tumorii este mai limitat, iar rezultatele terapeutice sunt mai favorabile.

Tratament infecţie HPV

În marea majoritate a cazurilor, sistemul imunitar luptă împotriva infecţiei HPV și reușește să elimine virusul din organism înainte ca acesta să determine apariţia simptomatologiei cutanate sau mucoase.

În situaţiile în care virusul determină apariţia condiloamelor sau a verucilor, acestea nu necesită tratament, de cele mai multe ori, însă trebuie monitorizate cu atenţie. Medicul va efectua examinări repetate, la anumite intervale de timp, pentru a putea obiectiva dacă modificările tegumentare își schimbă  dimensiunea, forma, aspectul sau culoarea.

Dacă verucile devin supărătoare pentru pacient și determină durere sau mâncărime, medicul poate considera oportună îndepărtarea acestora. Eliminarea verucilor se poate realiza prin diferite mijloace, precum:

• Soluţii keratolitice aplicate local, precum acidul salicilic, acidul tricloracetic sau podofilotoxina;
• Crioterapia distruge verucile prin îngheţarea acestora cu nitrogen lichid;
• Electrocauterizarea distruge verucile prin arderea acestora;
• Excizia electrochirurgicală;
• Eliminarea verucilor cu ajutorul laserului.

În ceea ce privește tratamentul leziunilor localizate la nivelul colului uterin, conduita terapeutică depinde foarte mult de tipul tulpinii.

Dacă testul Babeș-Papanicolau identifică celule precanceroase, medicul efectuează colposcopie și biopsie.

În cazul cancerului de col uterin, conduita terapeutică depinde foarte mult de dimensiunile formaţiunii tumorale dar și de gradul de invazie a acesteia la nivel local precum și de existenţa metastazelor la distanţă.

Conduita terapeutică trebuie să fie stabilită în comisie multidisciplinară, care ar trebui să cuprindă ginecolog oncolog, oncolog medical, radioterapeut, anatomopatolog, imagist.

Pentru formele incipiende de boală  conduita terapeutică depinde de dorinţa pacientei de a-și conserva fertilitatea, de vârstă și de factorii de agresivitate tumorală prezenţi. Se poate efectua conizatie (constă în excizia cu bisturiul a unui fragment de col ce cuprinde atât exocol cât și endocol); daca marginile de rezecţie sunt pozitive impun histerectomia totala simpla (indepartarea corpului si colului uterin)  sau trahelectomie radicala cu tehnica ggl santinela, în cazul în care pacientele doresc conservarea fertilităţii

Trahelectomia este o opţiune pentru conservarea fertilităţii la pacientele atent selectate cu neoplasm col stadiile T1a2 (IA2) sau T1b1 (IB1), cu leziuni ≤ 2cm. Este indepartat colul uterin, ţesutul adiacent şi porţiunea superioară a vaginului, însă uterul este neafectat Tehnica identificării ganglionului santinelă constă în injectarea directă la nivel cervical a unui colorant; identificarea ganglionului se va face intraoperator prin vizualizare directă în cazul utilizării colorantului.Cerclajul intraoperator permanent este necesar după trahelectomie.  Astfel, pacientelor li se oferă șansa de a duce, ulterior, o sarcină la termen.

Tocmai din aceste considerente, este foarte important ca boala să fie diagnosticată într-un stadiu cât mai incipient, pentru a putea implementa un tratament complet și pentru a crește șansele de supravieţuire.

Stadiile IA2, IB1 și în anumite cazuri selectate pentru intervenţie chirurgicală IB2, IB3/ IIA1, se recomandă histerectomia radicală (se indeparteaza uterul, ligamentele ce fixeaza uterul in pelvis si 1-2cm din vagin) cu limfadenectomie pelvină bilaterală (cu sau fără evaluarea ganglionului santinelă) și uneori limfadenectomie lomboaortică, dacă nu se dorește conservarea fertilităţii.

Stadiile avansate, incluzând stadiul IIB și mai mult: tratamentul standard recomandat este radiochimioterapia.

Pentru recidiva sau persistenţa leziunii la nivel central pelvin după radioterapie se poate opta pentru exenteraţie pelvină (un procedeu chirurgical ultraradical care definește extirparea tuturor organelor pelvine: vezica, uter și anexe, rectosigmoid. Este extrem de rar indicată, trebuind să fie bine justificată, este asociată cu o rată mare de complicaţii severe și oferă șanse reduse de vindecare și o modificare profundă a calităţii vieţii)

Tratamentul nechirurgical al cancerului de col uterin include radioterapie externa (cu sau fara chimioterapie concomitenta bazata pe platina) si brahiterapie.

Radioterapia se bazează pe capacitatea razelor X de a distruge celulel canceroase. Este o variantă de tratament foarte des utilizată în patologia tumorală; se poate folosi ca variantă unică de tratament, sau combinată cu chirurgia și/sau chimioterapia.

 Brahiterapia este parte esenţială a radioterapiei cancerului de col uterin. Se administrează după completarea radioterapiei externe sau poate începe în cursul acesteia. Se utilizează brahiterapie endocavitară (uterină și vaginală), asociată sau nu cu brahiterapie interstiţia

Chimioterapia este o modalitate de tratament utilizat foarte des în tratarea cancerului; folosește medicamente care au capacitatea de a distruge celulele tumorale. Medicamentele de tip citostatic omoară celulele tumorale prin blocarea diviziunii și înmulţirii acestora.

Pentru recidiva sau persistenţa leziunii la nivel central pelvin după radioterapie se poate opta pentru exenteraţie pelvină (un procedeu chirurgical ultraradical care definește extirparea tuturor organelor pelvine: vezica, uter și anexe, rectosigmoid. Este extrem de rar indicată, trebuind să fie bine justificată, este asociată cu o rată mare de complicaţii severe și oferă șanse reduse de vindecare și o modificare profundă a calităţii vieţii)

Prognosticul cancerului de col uterin este strâns corelat cu extinderea bolii în momentul stabilirii diagnosticului.

Principalii factori de prognostic sunt:

• stadiul şi volumul tumorii
• invazia ganglionară pelvină şi para-aortică
• tipul histologic şi gradul de malignitate
• invazia vasculară şi limfatică.

Întrucât cancerul colului uterin are o lungă perioadă de evoluţie sub forma unor leziuni precursoare, depistarea şi tratarea acestora reprezintă o măsură extrem de eficientă de prevenire a cancerului de col invaziv.

Complicaţiile infecţiei cu HPV

Cele mai frecvente complicaţii cu care se poate asocia infecţia cu HPV sunt:

• Dimensiunea verucilor sau a condiloamelor se mărește, situaţie în care acestea devin inestetice, dureroase și pot crea disconfort pacienţilor;
• Suprainfectarea bacteriană a leziunilor;
• Cancerul de col uterin, cancerul vulvar, cancerul vaginal, cancerul penisului, cancerul anal, cancerul orofaringian;
• Co-infecţii cu două sau mai multe tulpini HPV.

Prevenţia infecţiei HPV și a cancerului de col uterin

Există o serie de măsuri care pot fi aplicate cu scopul de a preveni infecţia cu virusul HPV; cele mai importante sunt:

• Evitarea partenerilor sexuali multipli;
• Contact sexual protejat; Atenţie!- prezervativul nu asigură protecţie 100%;
• Igiena adecvată a mâinilor și a zonelor intime;
• Dietă echilibrată și adoptarea unui stil de viaţă sănătos;
• Evitarea, pe cât posibil, a toaletelor publice;
• Aplicarea unor măsuri de siguranţă legate de igienă când vine vorba de mersul la piscină sau la bazinele de înot;
• Prezentarea la medic dacă apar leziuni suspecte la nivelul regiunii genitale;
• Limitarea contactului sexual pe perioada existenţei verucilor genitale.

  

Screening-ul se poate efectua numai prin citologie cervicală, numai prin genotipare virală a tulpinilor de risc înalt sau prin cotestare (citologie si genotipare).

Studiile clinice au arătat că numai screening-ul realizat între 21 și 65 ani reduce substanţial incidenţa cancerului uterin și mortalitatea. În afara acestor limite de vârstă nu se remarcă beneficii ale screening-ului.

Testul Babeș-Papanicolau are capacitatea să identifice modificările patologice cu potenţial de malignitate de la nivelul colului uterin, înainte ca acestea să devină celule canceroase și să formeze formaţiuni tumorale. Testul constă în recoltarea de celule de la nivelul colului uterin, care ulterior vor fi analizate la microscop.

Vaccin anti HPV

Vaccinarea împotriva HPV este foarte importantă deoarece poate salva vieţi! La ora actuală, în România, există un program naţional de vaccinare care include trei tipuri de vaccinuri anti HPV. Vaccinul este recomandat atât la fete/ femei cât și la băieţi/bărbaţi cu vârsta cuprinsă între 11 și 45 ani.

Vaccinarea se efectuează în 3 doze la distanţă de 2, respectiv 6 luni de prima doză și se recomandă a se efectua înainte de începerea vieţii sexuale. Vaccinul oferă protecţie atât împotriva tulpinilor HPV cu risc oncogen înalt cât și împotriva verucilor.

Studiile de specialitate arată faptul că un program naţional de vaccinare bine pus la punct, efectuat cu rigurozitate la un procent cât mai mare din populaţie, poate reduce cu 85% numărul cazurilor de cancer de col uterin cauzat de infecţia cu virusul HPV; din aceste motive, este crucial ca părinţii să înţeleagă importanţa vaccinării anti HPV și să își vaccineze copiii!

 

Bibliografie:

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/hpv-infection/diagnosis-treatment/drc-20351602

https://www.nhs.uk/conditions/human-papilloma-virus-hpv/

https://sogr.ro/wp-content/uploads/2022/12/Cancerul-de-col-uterin-revizuit-2022.pdf

https://obgyn.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/aogs.14310

https://www.cancer.gov/types/cervical/screening

https://www.acog.org/womens-health/faqs/cervical-cancer-screening

https://www.cancer.org/cancer/types/cervical-cancer/detection-diagnosis-staging/screening-tests.html

https://www.cancer.gov/about-cancer/causes-prevention/risk/infectious-agents/hpv-and-cancer

https://www.cdc.gov/std/hpv/stdfact-hpv.htm