Despre hemicolectomie și colectomie segmentară

Hemicolectomia și colectomia segmentară reprezintă intervenții chirurgicale majore, efectuate frecvent, prin care un medic specializat în Chirurgie Generală îndepărtează o porțiune a colonului. Colonul, denumit și intestin gros, îndeplinește un rol esențial pentru sănătatea tractului digestiv: acesta absoarbe apa și electroliții din alimentele nedigerate și formează materiile fecale.

În funcție de localizarea leziunii intestinale cu indicație de rezecție, chirurgul poate opta pentru o hemicolectomie dreaptă/ stângă (îndepărtarea jumătății drepte sau stângi a colonului) sau o colectomie segmentară (îndepărtarea unei porțiuni specifice a colonului). Motivul pentru care se efectuează hemicolectomii chiar și pentru cancere intestinale localizate într-un singur segment intestinal este legat de vascularizația intestinului gros: întreg colonul drept (cec, colon ascendent, flexura hepatică, jumătatea dreaptă a colonului transvers) este vascularizat de artera mezenterică superioară, iar colonul stâng (jumătatea stângă a colonului transvers, flexura splenică, colon descendent, colon sigmoid) este irigat de artera mezenterică inferioară.

Aceste intervenții chirurgicale pot fi efectuate prin abord deschis (laparotomie) sau minim invaziv (laparoscopic), în funcție de starea generală a pacientului, de localizarea și extensia patologiei intestinale. Scopul principal al intervenției este rezecția completă a zonei afectate, urmată de reconectarea capetelor sănătoase ale intestinului gros printr-o anastomoză pentru a reda continuitatea și funcționalitatea tractului digestiv.

După cum a fost amintit și anterior, există mai multe tipuri de colectomii ce pot fi efectuate pentru o varietate de patologii. Procedura chirurgicală exactă este aleasă în funcție de natura, localizarea precisă și extensia afecțiunii. Cele mai frecvente tipuri de intervenții includ:

Hemicolectomia dreaptă – presupune îndepărtarea cecului, a apendicelui, a colonului ascendent, a flexurii hepatice și uneori a porțiunii drepte a colonului transvers. Este utilizată frecvent pentru tumori sau boli inflamatorii localizate în această regiune.
Hemicolectomia stângă – presupune rezecția jumătății stângi a colonului transvers, a flexurii splenice, a colonului descendent și a colonului sigmoid. Se indică frecvent în cancerele localizate pe partea stângă a colonului.
Colectomia segmentară – semnifică rezecția unei porțiuni limitate a colonului, de exemplu, colonul sigmoid sau transvers, păstrând cât mai mult din țesutul intestinal sănătos.
Colectomia extinsă – este efectuată în cazurile în care leziunea este extinsă în suprafață sau multifocală (există mai multe leziuni primare); medicul chirurg poate opta pentru o colectomie subtotală sau totală.
Proctocolectomia – presupune rezecția întregului colon și a rectului.

Alegerea tipului de procedură chirurgicală este influențată în principal de localizarea leziunii intestinale, de starea generală a pacientului și de experiența echipei chirurgicale.

Când este indicată hemicolectomia sau colectomia segmentară?

Există numeroase patologii, variate, ce pot fi tratate prin rezecția segmentului intestinal bolnav. Cele mai frecvente indicații pentru această intervenție chirurgicală sunt:

Cancerul de colon – acesta reprezintă indicația principală, mai ales atunci când tumora este bine delimitată, într-un segment precis al intestinului gros.
Perforația sau obstrucția neoplaziei colonice.
Boala diverticulară complicată – de exemplu, diverticulita acută complicată cu perforație, abces sau stenoză (recurentă) poate necesita rezecție segmentară sau hemicolectomie, dacă patologia este izolată pe partea dreaptă sau stângă.
Polipii colonici ce prezintă un risc crescut de transformare malignă. De asemenea, polipoza adenomatoasă familială (PAF) sau alte sindroame ce asociază un risc crescut de a dezvolta cancer colorectal reprezintă indicații de rezecție.
Boala inflamatorie intestinală (colita ulcerativă, boala Crohn) – în formele refractare la tratamentul medicamentos sau care asociază complicații severe.
Volvulus sau ischemie intestinală – acestea sunt condiții care impun intervenția chirurgicală de urgență.
Apendicita complicată, ce interesează și regiunea cecală a intestinului drept.
Traumatismul abdominal – reprezintă o indicație pentru efectuarea colectomiei (hemi- sau segmentară) atunci când intestinul gros a fost lezat de către un traumatism perforant/o contuzie, iatrogenic sau nu.

Contraindicațiile relative ale unei astfel de intervenții constau în: boala cronică de rinichi, insuficiența cardiacă, vârsta foarte înaintată și alte patologii ce asociază o morbiditate crescută.

Pregătirea preoperatorie

Evaluarea preoperatorie se bazează pe multiple investigații de laborator, imagistice și funcționale ce au scopul de a determina localizarea, extensia și stadializarea leziunii colonice și de a analiza riscurile operatorii. Pacientul este, de obicei, evaluat de o echipă multidisciplinară, care include un medic specializat în chirurgie generală, un medic specialist gastroenterolog, un medic specializat în anestezie și, uneori, un medic specialist oncolog. Astfel, pregătirea preoperatorie include:

Teste de laborator – pentru a evalua funcția hematologică, cardiacă, renală, hepatică, pancreatică și pentru a exclude eventualele infecții.
Electrocardiogramă și ecocardiografie transtoracică – pentru a evalua în detaliu funcția electrică și contractilă a inimii.
Spirometrie – în cazurile selectate (de exemplu pacienți cu un istoric de boală pulmonară necontrolată), pentru a evalua funcția respiratorie.
Evaluare imagistică prin efectuarea unui examen CT abdomen/pelvis, unei colonoscopii (ajută la vizualizarea macroscopică a leziunii și la biopsierea acesteia, pentru a afla cu exactitate tipul de neoplasm implicat), eventual a unui PET-CT în cazurile oncologice, cu scopul de a confirma/infirma prezența metastazelor.
Optimizarea comorbidităților – pacienții cu boli cardiovasculare, diabet sau alte afecțiuni cronice trebuie să fie într-o stare cât mai bună înainte de operație. Această optimizare constă în tratamentul acestor comorbidități (stabilizarea tensiunii arteriale la valori normale, echilibrarea glicemiei, de exemplu) înainte de intervenția chirurgicală.
Antibioterapie profilactică – deoarece această intervenție chirurgicală este una majoră, efectuată pe un organ deja contaminat microbian prin definiție.

Adesea, pacientul se internează cu o zi sau două înaintea intervenției chirurgicale pentru efectuarea investigațiilor suplimentare și pentru administrarea tratamentului pregătitor. Acesta din urmă constă în „pregătirea” sau „curățarea” colonului astfel: pacientului i se va interzice consumul de alimente pe o perioadă de aproximativ 24 de ore și i se vor administra pe cale orală soluții cu rol laxativ (uzual combinații de picosulfat de sodiu și citrat de magneziu) pentru evacuarea conținutului colonic.

Este recomandat ca pacientul să discute cu medicul curant chirurg despre tehnica intervenției chirurgicale, despre riscurile efectuării sale dar și despre cele asociate amânării operației, despre beneficiile ei și despre complicațiile postoperatorii posibile. Medicul trebuie să obțină consimțământul informat al pacientului, atât pentru investigațiile efectuare preoperator, cât și pentru intervenție în sine.

Pacienții trebuie, de asemenea, să respecte indicațiile medicului legate de oprirea anumitor medicamente (precum cele anticoagulante, antidiabetice, antiinflamatoare, terapiile imunosupresoare) și să evite alimentația cu cel puțin 6-8 ore înainte de intervenție.

Recuperare postoperatorie

Durata spitalizării variază între 5 și 10 zile, în funcție de tipul intervenției (hemicolectomie, colectomie segmentară sau proctocolectomie) și evoluția postoperatorie a pacientului. În primele 24-48 de ore, pacientul este monitorizat atent în cardul secției de terapie intensivă pentru evaluarea semnelor vitale, a semnelor de infecție și sângerare.

Medicii ATI îi vor administra medicație antialgică în funcție de nevoie (pe cale intravenoasă sau epidurală). Ulterior, când starea pacientului este stabilă, acesta va fi mutat în salonul secției de Chirurgie Generală.

Pacientul poate relua alimentația în ziua următoare, dacă starea sa de sănătate este stabilă; inițial, alimentele permise vor fi doar lichide, însă cele semi-solide și solide vor fi reintroduse treptat pe parcursul recuperării sale. Mobilizarea precoce este un pas esențial în prevenția complicațiilor de natură trombotică (precum tromboza venoasă profundă, tromboembolismul pulmonar). Aceasta are de asemenea rolul de a accelera recuperarea. În cazul în care apar complicații postoperatorii (precum dehiscență anastomotică, infecții, sângerare), medicul chirurg curant va adapta tratamentul corespunzător. Recuperarea în urma intervenției minim-invazive este asemănătoare, însă pe o durată mai scurtă de timp.

Pe termen lung, pacientul va urma controale periodice și, dacă este cazul, tratament oncologic adjuvant (chimio- sau radio-terapie). În unele cazuri, poate fi necesară crearea unei colostome (procedeul prin care intestinul gros este „adus”, suturat, la piele, materiile fecale fiind eliminate într-un recipient asemănător unei pungi, lipit de abdomen) temporare sau permanente, în funcție de localizarea leziunii și evoluția anastomozei.