Procedura EVAR: repararea endovasculară a anevrismelor la Memorial România

Procedura EVAR reprezintă o metodă minim invazivă utilizată pentru tratamentul anumitor anevrisme de aortă abdominală. Denumirea provine din expresia în limba engleză „Endovascular Aneurysm Repair”, tradusă prin reparare endovasculară a anevrismului. EVAR poate fi o opțiune pentru pacienții a căror anatomie vasculară permite implantarea în siguranță a dispozitivului. Intervenția are avantajul unor incizii mai mici și al unei recuperări, de regulă, mai rapide decât în cazul chirurgiei deschise. Totuși, pacienții trebuie monitorizați pe termen lung, deoarece pot apărea modificări ale poziției sau etanșeității endoprotezei.

Ce este un anevrism de aortă abdominală?

Aorta este cea mai mare arteră din organism și transportă sângele de la inimă către organe și membre. Porțiunea care traversează abdomenul este denumită aortă abdominală. Anevrismul de aortă abdominală apare atunci când o zonă a peretelui arterial slăbește și se dilată progresiv.

În mod obișnuit, această afecțiune evoluează lent și poate să nu producă simptome pentru o perioadă îndelungată. Din acest motiv, unele anevrisme sunt descoperite întâmplător în timpul unei ecografii, al unui examen CT sau al unei alte investigații imagistice. Pe măsură ce diametrul anevrismului crește, se poate mări și riscul de ruptură. Ruperea aortei provoacă o hemoragie internă severă și reprezintă o urgență medicală majoră.

Printre factorii asociați cu apariția sau progresia anevrismului se numără:

• fumatul;
• vârsta înaintată;
• sexul masculin;
• hipertensiunea arterială;
• ateroscleroza;
• istoricul familial de anevrism;
• anumite boli genetice ale țesutului conjunctiv;
• prezența altor afecțiuni cardiovasculare.

Pentru informații suplimentare despre cauze, simptome și tratament, poate fi consultat articolul Memorial România despre anevrismul de aortă. Majoritatea anevrismelor abdominale mici nu produc manifestări, însă durerea bruscă și severă în abdomen sau spate poate indica ruptura și necesită ajutor medical imediat.

Când poate fi recomandată procedura EVAR?

Nu toate anevrismele de aortă necesită tratament intervențional imediat. În cazul formațiunilor mici, care nu produc simptome și nu cresc rapid, medicul poate recomanda monitorizare periodică prin ecografie, angio-CT sau alte investigații. Decizia de a realiza EVAR este stabilită în funcție de mai mulți factori:

• diametrul anevrismului;
• viteza cu care acesta crește;
• apariția durerii sau a altor simptome;
• riscul estimat de ruptură;
• forma și localizarea anevrismului;
• anatomia aortei și a arterelor iliace;
• vârsta pacientului;
• bolile asociate;
• riscul unei intervenții chirurgicale deschise.

Repararea poate fi recomandată atunci când anevrismul atinge dimensiuni la care riscul de ruptură devine semnificativ, când se mărește rapid sau când provoacă simptome. Pragul exact nu este identic pentru toți pacienții, iar indicația trebuie individualizată.

EVAR poate fi o opțiune în special pentru pacienții la care există o zonă sănătoasă de aortă deasupra și sub anevrism, suficientă pentru fixarea endoprotezei. Diametrul, forma și traseul arterelor prin care va fi introdus dispozitivul trebuie, de asemenea, să permită accesul în siguranță.

Cum se stabilește dacă pacientul este eligibil pentru EVAR?

Evaluarea preoperatorie este esențială pentru alegerea dimensiunii și configurației stent-graftului. Investigația principală este, de regulă, angiografia prin tomografie computerizată, cunoscută și sub denumirea de angio-CT. Aceasta oferă imagini detaliate ale aortei și permite medicului să analizeze:

• diametrul maxim al anevrismului;
• lungimea segmentului afectat;
• distanța față de arterele renale;
• forma zonei de aortă pe care se va fixa endoproteza;
• diametrul arterelor iliace și femurale;
• existența calcificărilor sau a cheagurilor;
• traseul vaselor de acces;
• prezența altor anevrisme sau leziuni vasculare.

Evaluarea poate include și:

• consultație de chirurgie vasculară;
• examen clinic complet;
• analize de sânge;
• evaluarea funcției renale;
• teste de coagulare;
• electrocardiogramă;
• ecocardiografie;
• radiografie toracică;
• consult cardiologic sau anestezic.

Funcția renală este verificată deoarece investigațiile și procedura pot implica administrarea unei substanțe de contrast. Pacientul trebuie să informeze medicul dacă a avut anterior reacții alergice la contrast, dacă suferă de boală renală sau dacă urmează tratament anticoagulant. La Memorial România, investigațiile vasculare pot fi realizate prin tehnologii moderne de angiografie, care permit vizualizarea precisă a vaselor și planificarea intervențiilor minim invazive.

Cum se desfășoară procedura EVAR?

EVAR se realizează într-o sală de angiografie sau într-un bloc operator hibrid, cu ajutorul sistemelor de imagistică ce permit urmărirea în timp real a cateterelor și a endoprotezei. În funcție de complexitatea cazului și de protocolul echipei medicale, intervenția poate fi efectuată sub anestezie generală, regională sau, în unele situații, cu anestezie locală și sedare.

Principalele etape sunt:

• dezinfectarea și pregătirea zonelor de acces;
• puncționarea sau realizarea unor mici incizii la nivel inghinal;
• introducerea unor teci vasculare în arterele femurale;
• avansarea firelor de ghidaj și a cateterelor;
• injectarea substanței de contrast;
• localizarea exactă a anevrismului și a arterelor importante;
• introducerea stent-graftului în stare pliată;
• poziționarea dispozitivului în interiorul aortei;
• eliberarea și extinderea endoprotezei;
• fixarea acesteia deasupra și sub anevrism;
• verificarea circulației și a etanșeității;
• îndepărtarea dispozitivelor de acces;
• închiderea sau compresia arterelor femurale.

Endoproteza este alcătuită dintr-un schelet metalic acoperit cu un material sintetic. După implantare, sângele circulă prin interiorul acesteia, iar sacul anevrismal este exclus din fluxul sanguin principal. Astfel, presiunea exercitată asupra peretelui slăbit al aortei este redusă.

Ce tipuri de stent-graft pot fi utilizate?

Configurația endoprotezei depinde de localizarea și anatomia anevrismului. În cazul unui anevrism infrarenal standard, dispozitivul este fixat sub arterele care asigură circulația rinichilor. Un stent-graft poate fi alcătuit din:

• un corp principal;
• două ramuri care se extind către arterele iliace;
• extensii suplimentare;
• componente utilizate pentru etanșarea zonelor de fixare.

În cazurile cu anatomie complexă pot fi necesare dispozitive speciale, precum endoproteze fenestrate sau ramificate. Acestea sunt proiectate astfel încât să permită păstrarea circulației către arterele renale sau către alte ramuri importante ale aortei. Nu orice pacient este eligibil pentru EVAR standard. Dacă zona de fixare este prea scurtă, prea largă sau prezintă o angulație importantă, poate fi recomandată o tehnică endovasculară complexă sau chirurgia deschisă.

Care sunt avantajele procedurii EVAR?

EVAR este mai puțin invazivă decât operația clasică, deoarece nu presupune deschiderea largă a abdomenului și clamparea chirurgicală directă a aortei. Principalele avantaje pot include:

• incizii mici sau acces prin puncție;
• traumatism chirurgical redus;
• pierdere mai mică de sânge;
• durere postoperatorie mai redusă;
• mobilizare mai rapidă;
• perioadă mai scurtă de spitalizare;
• recuperare inițială mai rapidă;
• solicitare mai redusă asupra inimii și plămânilor;
• posibilitatea tratării unor pacienți cu risc operator crescut;
• reluarea mai rapidă a activităților obișnuite.

Pentru mulți pacienți cu anatomie favorabilă, repararea endovasculară reprezintă o alternativă la chirurgia deschisă. Aceasta evită incizia abdominală extinsă, însă presupune necesitatea unei monitorizări imagistice pe termen lung. În cadrul specialității Radiologie intervențională, tehnicile ghidate imagistic permit tratarea unor afecțiuni vasculare prin metode minim invazive, inclusiv a anevrismelor de aortă.

Care sunt riscurile procedurii EVAR?

Deși este minim invazivă, procedura EVAR nu este lipsită de riscuri. Probabilitatea apariției complicațiilor depinde de anatomia vasculară, dimensiunea anevrismului, bolile asociate și caracterul programat sau urgent al intervenției. Riscurile posibile includ:

• sângerare la nivelul arterelor femurale;
• apariția unui hematom;
• infecție;
• lezarea arterelor utilizate pentru acces;
• formarea unor cheaguri;
• blocarea circulației către un membru;
• afectarea funcției renale;
• reacție alergică la substanța de contrast;
• deplasarea endoprotezei;
• îndoirea sau blocarea unei ramuri a stent-graftului;
• persistența circulației sângelui în sacul anevrismal;
• creșterea în continuare a anevrismului;
• necesitatea unei noi intervenții;
• ruptura anevrismului după tratament, rar;
• infarct miocardic;
• accident vascular cerebral;
• complicații respiratorii;
• deces.

Complicațiile severe sunt mai frecvente în cazul reparării unui anevrism deja rupt decât în cazul unei intervenții programate. De aceea, depistarea și monitorizarea anevrismului înainte de apariția rupturii sunt foarte importante.

Ce este endoleak-ul?

Endoleak-ul reprezintă persistența unui flux de sânge în sacul anevrismal după implantarea endoprotezei. Aceasta este una dintre complicațiile specifice procedurii EVAR. În funcție de mecanism, există mai multe tipuri:

• tip I: sângele pătrunde pe lângă capătul superior sau inferior al endoprotezei;
• tip II: sângele ajunge în sacul anevrismal prin ramuri arteriale mici;
• tip III: există o problemă la nivelul îmbinării componentelor sau o deteriorare a materialului;
• tip IV: sângele traversează temporar porii materialului endoprotezei;
• tip V: sacul anevrismal continuă să crească fără identificarea clară a unei scurgeri.

Unele endoleak-uri pot fi doar supravegheate, în timp ce altele necesită tratament rapid. Soluțiile pot include implantarea unor extensii, embolizarea vaselor care alimentează sacul sau o nouă intervenție endovasculară. Acesta este unul dintre motivele pentru care controalele imagistice după EVAR sunt obligatorii, chiar dacă pacientul nu prezintă simptome.

Cum se pregătește pacientul pentru intervenție?

Înainte de internare, pacientul primește indicații individualizate privind alimentația, hidratarea și administrarea tratamentului obișnuit. Pregătirea poate include:

• evitarea alimentelor și lichidelor în intervalul indicat;
• efectuarea analizelor de sânge;
• evaluarea funcției renale;
• prezentarea listei complete de medicamente;
• informarea medicului despre alergii;
• menționarea reacțiilor anterioare la substanțe de contrast;
• respectarea recomandărilor privind anticoagulantele;
• controlul tensiunii arteriale și al glicemiei;
• renunțarea la fumat;
• evaluarea cardiologică și anestezică.

Pacientul nu trebuie să întrerupă din proprie inițiativă anticoagulantele, antiagregantele sau alte medicamente. Echipa medicală va preciza ce tratamente trebuie continuate, ajustate sau oprite temporar.

Ce se întâmplă după procedura EVAR?

După intervenție, pacientul este transferat într-o secție de supraveghere sau, dacă starea sa impune acest lucru, într-o unitate de terapie intensivă. În primele ore sunt monitorizate:

• tensiunea arterială;
• pulsul;
• saturația de oxigen;
• funcția renală;
• cantitatea de urină;
• zonele de acces femural;
• circulația către membrele inferioare;
• nivelul durerii;
• valorile analizelor de sânge.

Pacientul poate fi încurajat să se mobilizeze treptat, după ce echipa medicală confirmă că zonele de puncție sunt stabile. Durata spitalizării variază în funcție de complexitatea intervenției și de evoluția postoperatorie. În general, recuperarea inițială după EVAR este mai rapidă decât după chirurgia deschisă. Totuși, revenirea la activitățile obișnuite trebuie făcută progresiv, conform recomandărilor medicului.

Ce recomandări trebuie respectate după externare?

După externare, pacientul trebuie să urmeze tratamentul prescris și să respecte restricțiile privind efortul fizic. Recomandările pot include:

• menținerea curată și uscată a zonelor de puncție;
• evitarea ridicării obiectelor grele;
• reluarea treptată a mersului;
• evitarea efortului intens;
• administrarea corectă a medicamentelor;
• controlul tensiunii arteriale;
• consumul adecvat de lichide, dacă nu există contraindicații;
• renunțarea la fumat;
• monitorizarea temperaturii și a stării generale;
• prezentarea la toate controalele programate.

Pacientul trebuie să solicite asistență medicală dacă apar:

• durere abdominală sau lombară intensă;
• amețeală severă sau pierderea stării de conștiență;
• dificultăți de respirație;
• durere în piept;
• febră;
• sângerare la locul puncției;
• umflarea rapidă a zonei inghinale;
• răcirea, paloarea sau amorțirea unui picior;
• reducerea cantității de urină;
• slăbiciune bruscă sau tulburări de vorbire.

Durerea abdominală sau lombară apărută brusc, asociată cu amețeală, slăbiciune sau pierderea stării de conștiență, poate semnala o urgență vasculară și impune apelarea serviciului 112.

EVAR sau chirurgie deschisă?

Ambele proceduri urmăresc prevenirea rupturii anevrismului, însă utilizează tehnici diferite. În chirurgia deschisă:

• se realizează o incizie abdominală;
• aorta este expusă direct;
• segmentul anevrismal este exclus;
• este suturată o proteză vasculară;
• perioada de recuperare este mai lungă.

În procedura EVAR:

• accesul se face prin arterele femurale;
• nu este necesară deschiderea largă a abdomenului;
• stent-graftul este montat în interiorul aortei;
• recuperarea inițială este, de regulă, mai rapidă;
• monitorizarea imagistică pe termen lung este esențială.

Procedura EVAR permite repararea minim invazivă a anumitor anevrisme de aortă abdominală prin implantarea unui stent-graft care izolează zona dilatată de presiunea fluxului sanguin; comparativ cu chirurgia deschisă, poate oferi o recuperare inițială mai rapidă și un traumatism operator redus, însă alegerea tratamentului depinde de anatomia vasculară și de starea pacientului, iar monitorizarea imagistică regulată rămâne esențială după intervenție.

DISCLAIMER: Acest articol are un rol pur informativ și nu înlocuiește sfatul avizat al medicului specialist. Pentru evaluarea și tratamentul unui anevrism de aortă, programează-te online pentru un consult de specialitate la Memorial România.

Întrebări frecvente despre procedura EVAR

1. Cât durează procedura EVAR?

Durata variază în funcție de anatomia aortei și de complexitatea cazului. O intervenție standard poate dura câteva ore, în timp ce utilizarea unor endoproteze complexe poate prelungi procedura. La timpul intervenției se adaugă pregătirea și monitorizarea postoperatorie.

2. Stent-graftul trebuie înlocuit după o anumită perioadă?

Endoproteza este concepută pentru a rămâne permanent în interiorul aortei. Nu se înlocuiește de rutină, însă trebuie verificată periodic. Dacă se deplasează, apare un endoleak sau una dintre componente se blochează, poate fi necesară o procedură suplimentară.

3. Cât durează recuperarea după EVAR?

Recuperarea inițială este, de obicei, mai rapidă decât după repararea chirurgicală deschisă. Mulți pacienți reiau activitățile ușoare într-un interval relativ scurt, dar efortul intens și ridicarea greutăților trebuie evitate până la primirea acordului medical.

4. Anevrismul dispare după procedura EVAR?

EVAR nu îndepărtează fizic sacul anevrismal. Endoproteza redirecționează sângele prin interiorul său și reduce presiunea asupra peretelui dilatat. În timp, sacul se poate micșora, însă trebuie monitorizat pentru a confirma că nu continuă să crească.

5. Mai există risc de ruptură după EVAR?

Riscul este redus semnificativ atunci când endoproteza este poziționată și funcționează corect, însă nu este eliminat complet. Deplasarea stent-graftului, apariția unui endoleak sau creșterea sacului anevrismal pot menține un anumit risc, motiv pentru care controalele periodice sunt obligatorii.

BIBLIOGRAFIE

https://vascular.org/patients-and-referring-physicians/conditions/endovascular-repair-abdominal-aortic-aneurysms

https://vascular.org/your-vascular-health/vascular-conditions/common-conditions/abdominal-aortic-aneurysm

https://www.nhs.uk/conditions/abdominal-aortic-aneurysm/

https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/16962-endovascular-aneurysm-repair

https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/abdominal-aortic-aneurysm-repair/about/pac-20385093