Eventrația: cauze, simptome și opțiuni de tratament

Eventrația este o complicație manifestată prin hernierea conținutului abdominal printr-un defect al peretelui muscular. Se produce de obicei la nivelul unei cicatrici postoperatorii. Această protruzie este vizibilă și palpabilă, manifestându-se ca o umflătură moale inestetică sub stratul exterior al pielii. 

Înțelegerea cauzelor sale, recunoașterea simptomelor și cunoașterea opțiunilor de tratament sunt esențiale pentru gestionarea eficientă a acestei condiții și prevenirea complicațiilor. Află mai multe despre cauzele și manifestările specifice, dar și despre diagnosticarea sau abordarea unui caz de eventrație. 

Eventrația (hernia incizională): factori de risc

Identificarea factorilor de risc individuali pentru eventrație este esențială pentru a construi o schemă de tratament. Aceștia pot fi clasificați în mai multe categorii:

Factori legați de intervenția chirurgicală inițială

• tipul și tehnica inciziei: inciziile verticale mediane (pe linia mediană a abdomenului) sunt asociate cu un risc mai mare de eventrație decât inciziile transversale; de asemenea, o sutură inadecvată a peretelui abdominal după operație (de exemplu, o sutură sub tensiune, noduri slabe, fire de sutură nepotrivite) poate duce la cedarea ulterioară a peretelui;
• complicații postoperatorii: infecțiile chirurgicale, hematomele sau seroamele dezvoltate la nivelul inciziei pot compromite vindecarea țesuturilor și slăbi peretele abdominal; acestea împiedică formarea unei cicatrici puternice;
• vindecarea deficitară a plăgii: anumite afecțiuni sau condiții pot încetini sau afecta procesul natural de vindecare a țesuturilor, crescând riscul de eventrație.

Factori legați de pacient

• obezitatea: excesul de greutate exercită o presiune constantă și crescută asupra peretelui abdominal, în special la nivelul cicatricilor; grăsimea abdominală voluminoasă poate împiedica, de asemenea, o vindecare optimă a plăgii;
• vârsta înaintată: țesuturile conjunctive își pierd progresiv din elasticitate și rezistență, făcând peretele abdominal mai vulnerabil la formarea eventrațiilor;
• afecțiuni medicale cronice:
  • diabetul zaharat: afectează circulația sanguină și vindecarea țesuturilor;
  • bolile pulmonare cronice (ex: boala pulmonară obstructivă cronică, astmul cronic): tusea cronică și intensă, asociată acestor probleme de sănătate, determină creșterea presiunii intraabdominale, exercitând o tensiune repetată asupra peretelui abdominal;
  • constipația cronică: efortul la defecație crește presiunea intraabdominală;
  • ascita: acumularea de lichid în cavitatea abdominală exercită o presiune internă semnificativă;
  • malnutriția și deficiențele de vitamine (în special de vitamina C) sau proteine: deoarece sunt esențiale pentru sinteza colagenului, eventualele carențe afectează procesul de vindecare adecvată a țesuturilor;
• sarcini multiple sau sarcina cu feți multipli: presiunea exercitată de uterul în creștere asupra peretelui abdominal poate slăbi țesuturile, în special la femeile care au avut deja o intervenție chirurgicală abdominală;
• fumatul: nicotina și alte substanțe chimice din fumul de țigară afectează sinteza colagenului și circulația sanguină, împiedicând o vindecare eficientă a țesuturilor;
• imunosupresia: medicamentele imunosupresoare sau afecțiunile care slăbesc sistemul imunitar pot afecta capacitatea organismului de a se vindeca.

Factori legați de presiunea intraabdominală crescută

• efortul fizic intens și repetat: ridicarea de greutăți, exercițiile fizice solicitante sau meseriile care implică efort fizic intens pot crește presiunea intraabdominală, contribuind la apariția eventrației, mai ales pe un perete abdominal deja slăbit;
• vărsături repetate: similar tusei, vărsăturile exercită o presiune considerabilă asupra peretelui abdominal.

Cum se manifestă eventrația? 

Simptomele eventrației pot varia semnificativ, în funcție de mărimea defectului, conținutul sacului herniar (ce anume a ieșit prin defect) sau prezența / absența complicațiilor. Însă indiferent de specificul manifestărilor asociate cu un caz de eventrație, recunoașterea acestora este esențială:

Umflătură vizibilă și palpabilă

• localizare: apare la nivelul sau în apropierea unei cicatrici chirurgicale abdominale preexistente; poate fi situată direct pe linia inciziei sau în proximitatea sa;
• aspect: mărimea și forma pot varia, de la o protruzie mică, aproape imperceptibilă, la o masă voluminoasă ce deformează considerabil peretele abdominal;
• variabilitate: este adesea mai vizibilă și mai proeminentă în timpul efortului fizic, la tuse, strănut, râs sau la statul prelungit în picioare; aceste activități determină creșterea presiunii intraabdominale; de asemenea, poate deveni mai evidentă spre sfârșitul zilei;
• reductibilitate: în multe cazuri, umflătura poate fi împinsă înapoi în cavitatea abdominală, fie manual de către pacient, fie spontan la culcare; în caz contrar, indică o posibilă încarcerare, complicație despre care vom discuta mai jos.

Durere

• specific: durerea poate varia de la o senzație de disconfort, greutate sau presiune în zona umflăturii, până la o durere ascuțită sau o senzație de arsură;
• intensitate și frecvență: poate fi intermitentă, mai ales la efort; se poate ameliora în repaus sau la culcare; în cazurile avansate sau complicate, durerea poate deveni constantă și severă;
• iradiere: poate fi localizată strict în zona eventrației sau poate iradia în alte părți ale abdomenului.

Simptome digestive

Prezența organelor digestive în sacul eventrației poate duce la o serie de simptome specifice:

• modificări ale tranzitului intestinal: pacientul se poate confrunta cu episoade de constipație sau episoade diareice (mai rar);
• senzație de plenitudine sau balonare abdominală: chiar și fără ocluzie completă, prezența intestinului în afara poziției sale normale poate afecta funcționarea digestivă, cauzând astfel de simptome; aceste manifestări pot fi asociate și cu alte boli digestive, precum sindromul de colon iritabil;
• greață și vărsături: pot indica o complicație serioasă, cum ar fi ocluzia intestinală.

Simptome specifice urgențelor medicale

Este importantă recunoașterea acelor manifestări care indică o complicație a eventrației, deoarece necesită intervenție medicală imediată:

• încarcerarea: conținutul eventrației devine prins în orificiul defectului și nu mai poate fi readus în cavitatea abdominală; semne asociate:
  • umflătură ce nu poate fi împinsă înapoi;
  • durere locală intensă și constantă, mult mai severă decât disconfortul obișnuit;
  • roșeață sau căldură observabile la nivelul umflăturii.
• strangularea: complicație a încarcerării ce reprezintă o urgență chirurgicală absolută; se produce în cazul în care alimentarea cu sânge a porțiunii de intestin prinsă în eventrație este întreruptă, ducând la moartea țesuturilor (necroză) și un risc major de perforație și peritonită; simptomele includ:
  • durere atroce, bruscă și constantă, mult mai intensă decât în cazul încarcerării simple;
  • umflătură ireductibilă, sensibilă la atingere, roșie-violacee sau cianotică;
  • greață și vărsături persistente;
  • absența tranzitului intestinal pentru gaze și materii fecale (semn de ocluzie intestinală);
  • febră, frisoane, tahicardie (puls accelerat) și alterarea stării generale (semne de infecție sistemică sau șoc).

Eventrația: cum se pune diagnosticul?

Diagnosticarea se bazează în principal pe examinarea clinică. Testele de imagistică sunt adesea folosite pentru a confirma diagnosticul, a evalua dimensiunea defectului și a identifica conținutul eventrației, mai ales în cazurile atipice sau complexe.

Anamneza și examenul fizic

Reprezintă pilonul central al procesului de diagnosticare, oferind cele mai multe informații:

Anamneza

Medicul va adresa întrebări detaliate despre:

• simptome:
  • Când ați observat prima dată umflătura? Este dureroasă?
  • Ce o agravează (ex: tuse, efort, stat în picioare) și ce o ameliorează (ex: repaus, poziția culcat)?
  • Ați avut vreodată episoade de greață, vărsături sau modificări ale tranzitului intestinal?
• intervenții chirurgicale anterioare: trebuie menționate toate operațiile efectuate la nivel abdominal, inclusiv data și tipul inciziei;
• factori de risc: medicul va întreba despre obezitate, tuse cronică, constipație, boli cronice, obiceiuri legate de stilul de viață, sarcini sau afecțiuni care ar putea contribui la slăbirea peretelui abdominal.

Examenul fizic

• inspecția:
  • se va observa abdomenul în poziție culcată și în picioare;
  • de asemenea, i se va solicita pacientului să tușească sau să depună un anumit efort fizic de moderație redusă, factori ce pot determina creșterea presiunii intraabdominale;
• palparea:
  • medicul va palpa umflătura pentru a evalua consistența, sensibilitatea la atingere și reductibilitatea; 
  • o eventrație reductibilă înseamnă că conținutul herniat poate fi împins înapoi în cavitatea abdominală;
  • dacă umflătura este ireductibilă (nu poate fi împinsă înapoi), poate indica o încarcerare, situație mai gravă ce necesită atenție medicală imediată;
  • medicul va încerca, de asemenea, să determine mărimea orificiului prin care a herniat conținutul.

Investigații imagistice

Deși diagnosticul este adesea stabilit clinic, investigațiile imagistice pot oferi detalii suplimentare esențiale pentru planificarea tratamentului sau pentru cazurile mai puțin clare.

• ecografie abdominală:
  • este adesea prima metodă imagistică folosită; 
  • este non-invazivă, rapidă și poate confirma prezența eventrației, poate vizualiza conținutul sacului herniar (intestin, epiploon, etc.) și poate evalua mărimea orificiului;
  • de asemenea, poate fi utilă pentru a diferenția eventrația de alte formațiuni (ex: lipoame, hematoame).
• CT-ul abdominal:
  • investigație mai detaliată, ce oferă imagini secționale precise ale abdomenului; 
  • indicată mai ales în cazurile complexe, recurente, la pacienții obezi unde examenul clinic este dificil; 
  • de asemenea, poate fi recomandată dacă există suspiciuni de complicații (ex: strangulare, ocluzie intestinală); 
  • poate oferi informații esențiale despre dimensiunea exactă a defectului, relația cu organele adiacente și prezența altor eventrații sau hernii necunoscute.
• RMN: deși mai puțin utilizat decât CT-ul, poate fi util în cazuri selecționate, mai ales pentru evaluarea calității țesuturilor și a mușchilor peretelui abdominal, ori dacă expunerea la radiații (CT) este contraindicată.

Opțiuni de tratament pentru eventrație

Intervenția chirurgicală este singura linie de tratament ce permite repararea defectului localizat la nivelul peretelui abdomial și prevenirea complicațiilor. Metodele conservatoare nu rezolvă defectul în sine și sunt considerate doar o soluție temporară, în anumite situații. 

Decizia privind tipul de intervenție chirurgicală și tehnica folosită depind de mai mulți factori:

• mărimea și localizarea eventrației: defectele mari necesită abordări diferite față de cele mici;
• conținutul sacului: prezența intestinului, a organelor solide etc.;
• starea generală de sănătate a pacientului: comorbiditățile pot influența alegerea tipului de anestezic și a tehnicii;
• experiența chirurgului: preferințele și expertiza specialistului joacă un rol important;
• prezența complicațiilor: o eventrație strangulată necesită intervenția chirurgicală de urgență.

Abordarea chirurgicală

Scopul intervenției chirurgicale este de a reintroduce conținutul eventrației în cavitatea abdominală și de a reconsolida peretele abdominal:

Herniorafia

• implică suturarea directă a marginilor orificiului prin care a herniat conținutul abdominal; este adesea folosită pentru eventrații mici sau în cazurile în care utilizarea unei plase nu este posibilă (de exemplu, în cazul dezvoltării unei infecții);
• nu necesită material străin (plasă), însă riscul de recidivă este mai mare, comparativ cu utilizarea unei plase, din cauza tensiunii exercitate asupra țesuturilor proprii.

Hernioplastia (utilizarea unei plase)

• reprezintă metoda de elecție pentru majoritatea cazurilor de eventrație abordate chirurgical, deoarece reduce semnificativ rata de recidivă;
• plasa chirurgicală este realizată din material sintetic biocompatibil; cu ajutorul său, chirurgul acoperă și întărește peretele abdominal; 
• acționează ca o schelă pe care țesuturile organismului cresc ulterior, asigurându-se astfel formarea unei cicatrici puternice;
• se poate monta prin abord deschis (incizie efectuată la nivelul eventrației) sau laparoscopic (intervenție chirurgicală minin invazivă). 

Tratamentul complicațiilor

• eventrația încarcerată: necestită intervenție chirurgicală de urgență pentru a reintroduce conținutul în cavitatea abdominală și a preveni strangularea;
• eventrația strangulată: reprezintă o urgență medicală chirurgicală maximă; pe lângă abordarea propriu-zisă a eventrației, mai poate fi necesară rezecția (îndepărtarea) segmentului de intestin necrozat (mort) și realizarea unei anastomoze (refacerea continuității intestinale); prognosticul este influențat în mod semnificativ de timpul scurs până la intervenție.

Recuperarea postoperatorie

După intervenția chirurgicală, recuperarea implică:

• modificări ale stilului de viață: controlul greutății, o dietă sanatoasă sau renunțarea la fumat (pentru a reduce episoadele de tuse cronică);
• managementul durerilor: administrarea de medicamente analgezice;
• restricții de activitate: evitarea efortului fizic intens sau a tusei forțate pentru o perioadă de la câteva săptămâni la câteva luni, pentru a permite vindecarea completă a peretelui abdominal;
• igienizarea corespunzătoare a plăgii, pentru a preveni infecțiile.

Eventrația reprezintă o afecțiune ce nu trebuie subestimată, mai ales din cauza riscului de complicații severe, cum sunt încarcerarea sau strangularea. Recunoașterea timpurie a semnelor și solicitarea de urgență a suportului medical de specialitate sunt esențiale pentru stabilirea celui mai potrivit plan de tratament. 

Intervenția chirurgicală efectuată la timp poate preveni evoluția către forme grave și poate îmbunătăți semnificativ calitatea vieții pacientului. DISCLAIMER: Articolul de față are un rol pur informativ și nu trebuie să înlocuiască sub nicio formă sfatul avizat al medicului specialist. 

BIBLIOGRAFIE: 

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/hernias/incisional-hernia

https://www.mountsinai.org/care/surgery/services/general-surgery/conditions/hernia/incisional-hernia

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/incisional-hernia