Peritonita: cauze, simptome și opțiuni de tratament

Peritonita este o inflamație gravă a peritoneului, membrana ce căptușește cavitatea abdominală. Factorii declanșatori sunt deosebit de variați, iar în lipsa unei abordări medicale prompte, pot cauza decesul pacientului. Tratamentul chirurgical este necesar pentru eliminarea sursei infecției, curățarea cavității peritoneale și prevenirea complicațiilor severe.

Care sunt principalele cauze ale peritonitei?

În funcție de modul în care apare infecția, peritonita se clasifică în trei tipuri principale, fiecare având cauze specifice:

1. Peritonita primară (sau spontană)

Are la bază o infecție bacteriană spontană, ce apare de obicei la pacienții cu afecțiuni medicale preexistente, care duc la acumularea de lichid în cavitatea abdominală (ascită). Acesta este un mediu propice pentru dezvoltarea bacteriilor. Cele mai frecvente cauze includ:

• ciroza hepatică (cea mai frecventă cauză);
• sindromul nefrotic;
• insuficiența cardiacă;
• dializă peritoneală.

2. Peritonita secundară

Apare atunci când infecția se răspândește în peritoneu dintr-un organ abdominal inflamat, perforat sau infectat. Cauzele comune includ:

• apendicita perforată (una dintre cele mai frecvente cauze);
• ulcerul gastric sau duodenal perforat;
• diverticulita perforată;
• colecistita acută cu perforație;
• pancreatită infectată;
• obstrucția intestinală cu strangulare sau perforație;
• leziunile care permit bacteriilor să pătrundă în cavitatea peritoneală;
• complicațiile post-chirurgicale - scurgeri de la anastomoze sau infecții după intervenții chirurgicale abdominale;
• boala inflamatorie intestinală (boala Crohn sau colita ulcerativă) cu perforație.

3. Peritonita terțiară

Este o formă rară și complexă de peritonită, caracterizată de o infecție persistentă sau recurentă la nivelul cavității peritoneale, în ciuda tratamentului inițial adecvat pentru peritonita primară sau secundară. 

Cum se manifestă peritonita?

Iată care sunt principalele simptome ale celor trei tipuri de peritonită analizate mai devreme:

Simptome peritonită primară

• durerea abdominală poate apărea treptat și poate fi inițial mai puțin intensă;
• prezența lichidului în cavitatea abdominală;
• episoade febrile, cu valori moderate în etapa inițială;
• sensibilitate abdominală; poate fi mai puțin severă decât în cazul peritonitei secundare;
• simptome ale bolii de bază; pot fi adesea predominante (ex - icter, în cazul cirozei);
• lichid de dializă tulbure - la pacienții dializați peritoneal.

Simptome peritonită secundară

• debut brusc al durerii abdominale; durerea este severă de la început și adesea localizată inițial în zona organului afectat;
• sensibilitate extremă și rigiditate abdominală;
• febră ridicată și frisoane; indică o infecție semnificativă;
• greață și vărsături frecvente; pot deveni bilioase sau fecaloide;
• stare generală alterată rapid; este posibilă evoluția spre șoc septic;
• absența tranzitului intestinal.

Simptome peritonita terțiară

• infecție persistentă sau recurentă; apare după tratamentul inițial al peritonitei primare sau secundare;
• febra poate fi scăzută sau absentă; durerea abdominală poate fi mai puțin intensă;
• stare generală precară prelungită; pacienții sunt adesea slăbiți și pot prezenta comorbidități;
• pot predomina semnele disfuncției de organ, din cauza răspunsului inflamator sistemic prelungit.

Cum se diagnostichează peritonita? 

Diagnosticul de peritonită se bazează în primul rând pe evaluarea clinică. În cazurile tipice de peritonită secundară cu durere intensă, rigiditate abdominală și semne de infecție sistemică, intervenția chirurgicală de urgență poate fi necesară fără investigații imagistice extinse.

În cazurile mai puțin clare sau în cazul unor suspiciuni de peritonită primară, analizele de laborator și paracenteza sunt esențiale. Investigațiile de imagistică medicală (ecografie sau CT) sunt utile pentru a identifica posibila cauză a peritonitei secundare, pentru a evalua extinderea inflamației și pentru a detecta colecții sau abcese. 

Evaluarea clinică

anamneza: medicul va adresa întrebări despre simptome (debutul, localizarea, intensitatea durerii, simptomele asociate), antecedentele medicale (afecțiuni preexistente, intervenții chirurgicale, traumatisme), medicamentele administrate și alte informații relevante;

Examinarea fizică:

• observarea abdomenului: se va recomanda adoptarea unei posturi specifice, care-i va permite medicului să observe gradul de distensie;
• evaluarea timpanismului - sunetul gol, rezonant, asemănător unui tambur, care se aude la percuția abdomenului, atunci când în interiorul acestuia se află o cantitate excesivă de gaze;
• evaluarea prin palpare a rigidității musculare, precum și a nivelului de durere resimțit la eliberarea bruscă a presiunii de pe abdomen;
• efectuarea unui tușeu rectal (în cazuri rare), pentru a identifica o posibilă sensibilitate în fundul de sac Douglas, sugestivă pentru inflamația pelvină sau prezența unor posibile scurgeri.

Analize de laborator

• hemoleucograma completă: poate arăta un număr crescut de leucocite (leucocitoză) cu deviere la stânga, indicând infecție;
• proteina C reactivă (CRP) și viteza de sedimentare a eritrocitelor (VSH): pot evidenția valori ale markerilor inflamatori crescute;
• teste biochimice sanguine: pot evalua funcția hepatică / renală, electroliții, glicemia; de asemenea, pot fi utile pentru a descoperi cauza primară (ex - amilaza și lipaza crescute, într-un caz de pancreatită);
• gazometria arterială: poate evidenția acidoză metabolică în cazuri severe;
• hemoculturi: pentru a identifica prezența bacteriilor în sânge (sepsis);
• urocultura: pentru a exclude o infecție urinară ca sursă a simptomelor;
• paracenteza diagnostică (pentru peritonita primară sau în cazuri incerte), prin recoltarea lichidului din cavitatea peritoneală, pentru analiză;
• numărul de leucocite: o valoare crescută (în special neutrofile > 250/mm³) este sugestivă pentru infecție;
• colorație Gram și cultură: pentru identificarea bacteriilor și stabilirea antibioticelor;
• proteine, glucoză, LDH, amilază: pot oferi indicii despre cauza peritonitei;
• pH: o valoare scăzută (< 7.35) poate sugera o infecție bacteriană.

Investigații imagistice

• radiografia abdominală simplă: poate evidenția aer liber în cavitatea peritoneală (pneumoperitoneu), în caz de perforație a unui de organ;
• ecografia abdominală: poate identifica lichid peritoneal, abcese, colecții, inflamația apendicelui sau a colecistului, anomalii ale organelor interne; este utilă și pentru ghidarea paracentezei;
• tomografia computerizată (CT) abdominală cu contrast: cel mai sensibil test de imagistică medicală pentru diagnosticarea peritonitei secundare; oferă informații esențiale despre cauză (apendicită, diverticulită, perforație, abces), extinderea inflamației, colecțiile lichidiene; în plus, poate ghida drenajul percutanat al abceselor;
• RMN abdominal (mai rar utilizat): poate fi util în cazuri selectate sau pentru a clarifica informațiile despre un rezultat CT.

Diagnostic peritonită terțiară

Stabilirea diagnosticului se poate baza pe:

• contextul clinic: pacient critic, cu istoric de peritonită primară sau secundară tratată;
• simptome persistente / recurente: febră (poate fi scăzută / absentă), tahicardie, leucocitoză;
• deteriorarea generală a stării de sănătate: disfuncție multiplă de organe, progresivă sau persistentă;
• excluderea altor factori de risc: nu se identifică o altă cauză clară de infecție;
• CT: rezultatele pot afișa colecții puroi, lichid seros, fibrinos sau purulent; nu reprezintă, însă, un instrument de diagnosticare definitiv;
• alte constatări chirurgicale: inflamație difuză (poate fi ușoară), abcese localizate, culturi pozitive (germeni multirezistenți).

Cum se tratează peritonita?

Abordarea terapeutică are ca scop eradicarea infecției, corectarea cauzei primare (în cazurile de peritonită secundară) și susținerea funcțiilor vitale ale organismului. 

Tratament peritonită primară

• antibioterapie cu spectru larg: se inițiază empiric antibiotice care abordează bacteriile frecvent implicate; ulterior, tratamentul este ajustat în funcție de rezultatele culturii din lichidul peritoneal;
• tratament pentru afecțiunea de bază: este crucial managementul adecvat al bolii care a cauzat peritonita, cum ar fi ciroza hepatică (managementul ascitei, profilaxia infecțiilor), sindromul nefrotic sau insuficiența cardiacă congestivă;
• paracenteză terapeutică repetată: evacuarea regulată a lichidului ascitic infectat ajută la reducerea încărcăturii bacteriene și a presiunii intraabdominale.

Tratament peritonită secundară

• intervenție chirurgicală de urgență: scopul principal este identificarea și repararea sursei contaminării peritoneale (ex - apendicectomie pentru apendicită perforată, sutura ulcerului perforat, rezecția segmentului intestinal afectat, în cazul diverticulitei perforate);
• lavaj peritoneal intraoperator amănunțit: irigarea abundentă a cavității abdominale cu soluție salină sterilă pentru a îndepărta puroiul, resturile și bacteriile;
• antibioterapie cu spectru larg pre- / post-operator: se administrează antibiotice cu acoperire pentru flora polimicrobiană tipică infecțiilor intraabdominale; ajustarea ulterioară se face pe baza rezultatelor culturilor intraoperatorii;
• terapie de susținere intensivă: măsuri pentru menținerea echilibrului hidroelectrolitic; controlul durerii cu analgezice; suport respirator (oxigenoterapie, ventilație mecanică); suport circulator (administrare de fluide, vasopresoare) în caz de instabilitate hemodinamică.

Tratament peritonită terțiară

• intervenții chirurgicale repetate pentru a evalua cavitatea abdominală, a drena colecțiile purulente nou formate și a debrida țesuturile devitalizate;
• administrarea de antibiotice cu acoperire pentru germeni nosocomiali multirezistenți, adesea incluzând agenți activi împotriva Enterococcus, Pseudomonas și fungi (antifungice), dacă există suspiciune sau dovadă de infecție fungică;
• terapie intensivă complexă și prelungită: managementul disfuncției multiple de organe; suport ventilator; hemodializă (dacă este necesar), controlul infecției sistemice;
• managementul sursei (dacă se identifică o nouă colecție de lichid): drenajul percutanat ghidat imagistic al abceselor care pot apărea;
• suport nutrițional adecvat și precoce: nutriție enterală sau parenterală pentru a susține organismul în lupta cu infecția și pentru a preveni malnutriția.

Peritonita este o urgență medicală cu multiple cauze și manifestări clinice variate. Recunoașterea promptă a simptomelor, diagnosticarea precisă și începerea tratamentului,  adaptat fiecărui tip specific de peritonită, sunt esențiale pentru a îmbunătăți prognosticul și a reduce riscul de complicații severe.

DISCLAIMER: Articolul de față are un rol pur informativ și nu trebuie să înlocuiască sub nicio formă sfatul avizat al medicului specialist.  

BIBLIOGRAFIE: 

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/peritonitis

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17831-peritonitis

https://medlineplus.gov/ency/article/001335.htm

https://www.webmd.com/digestive-disorders/peritonitis-symptoms-causes-treatments

https://www.healthline.com/health/peritonitis