Mastectomie: Totul despre operatia de extirpare a sanului

Tratamentul cancerului mamar reprezinta un efort multidisciplinar, in care sunt implicati medici specializati in radiologie si imagistica medicala, chirurgi specializati in patologie mamara si plasticieni, medici oncologi si radioterapeuti.

Abordarea terapeutica include tratamente atat locale (interventia chirurgicala si radioterapia), cat si sistemice (chimioterapia sau tratamentul hormonal, administrat intravenos sau oral), ce au scop curativ, de reducere a recidivei cancerului mamar precum si de crestere a supravietuirii si calitatii vietii pacientilor.

Ce este mastectomia?

Mastectomia este un termen medical ce defineste un tip de procedura chirurgicala care indeparteaza partial sau total sanul unui pacient.

Mastectomia totala (numita si simpla) reprezinta cea mai frecventa optiune de tratament local al cancerului mamar. Presupune inlaturarea intregului san impreuna cu fascia muschiului pectoral mare (muschi ce se gaseste in planul profund, “in spatele” sanului).

Mastectomia radicala modificata reprezinta procedura de mastectomie totala la care se adauga limfadenectomia axilara (indepartearea tuturor ganglionilor axilari de aceeasi parte cu tumora mamara).

Mastectomia profilactica (totala, bilaterala) reprezinta excizia ambilor sani in totalitate si reprezinta o optiune terapeutica pentru pacientele cu risc foarte mare de a dezvolta cancer mamar (prezenta mutatiilor BRCA 1 sau 2, cancer de san in antecedente). Acest tip de mastectomie poate reduce riscul de a dezvolta cancer mamar cu pana la 90%.

Ce tipuri de cancer mamar pot fi tratate prin mastectomie?

Urmatoarele tipuri de cancer mamar pot beneficia de tratamentul local cu scop curativ:

• Carcinomul ductal invaziv – reprezinta cea mai frecventa forma de cancer mamar ce afecteaza femeile cu varste de 55 ani sau mai mult; este un tip de cancer ce beneficiaza de tratament curativ daca este descoperit inainte de aparitia metastazelor;
• Carcinomul lobular invaziv – este un tip de cancer mamar ce isi are originea in glandele producatoare de lapte (in lobuli) si se raspandeste catre tesuturile mamare adiacente; poate fi vindecat daca este diagnosticat in stadiile incipiente;
• Cancerul de san triplu negativ – este un subtip agresiv de cancer invaziv, intalnit rar (10-15% din totalul cancerelor de san), al carui celule tumorale sunt lipsite de anumiti receptori hormonali (receptori pentru estrogen, progesteron si HER2) – de unde provine denumirea de “triplu negativ”;
• Cancerul de san inflamator (IBC) – reprezinta o forma rara de cancer mamar, cu o crestere rapida, ce provoaca simptome asemanatoare unei mastite (inflamatie a tesutului mamar): roseata si umflarea sanului, durere intensa, piele cu aspect de “coaja de portocala”;
• Boala Paget a sanului – o forma rara de cancer mamar, ce se dezvolta la nivelul mamelonului (sfarcului) si a tegumentului adiacent; are un aspect similar cu eruptiile eczematoase, persistente (eruptii rosiatice, scuamoase).

Insa, indiferent de tipul de cancer mamar prezent, stadializarea acestuia poate reprezenta o indicatie sau o contraindicatie pentru efectuarea mastectomiei. Uzual, cancerele in stadii incipiente (in care nu sunt afectate si alte tesuturi ale corpului) pot fi tratate prin mastectomie. Daca este vorba despre un cancer mamar cu ganglion santinela pozitiv, se poate efectua mastectomia radicala modificata impreuna cu alte tratamente sistemice adjuvante pentru a creste supravietuirea pacientului si a scadea rata de recidiva. Insa, daca pacientul sufera de un carcinom mamar in stadiul IV (metastatic), mastectomia nu prezinta o optiune terapeutica viabila, deoarece aceasta nu va preveni aparitia cancerului in alte regiuni ale corpului si nu va prelungi supravietuirea pacientului.

Care sunt tipurile de mastectomie?

• Mastectomia partiala (numita si lumpectomie) – se efectueaza in stadiile incipiente ale cancerului mamar; prin aceasta procedura chirurgicala medicul va indeparta doar tumora mamara (nodulul tumoral), asigurandu-se ca exista o margine de tesut sanatos, normal, in jurul zonei excizate (numita “margine de siguranta”).

• Mastectomie totala (simpla) – consta in indepartarea sanului in totalitate impreuna cu fascia muschiului pectoral mare, insa muschiul in sine ramane intact.
• Mastectomie bilaterala – reprezinta aceeasi procedura amintita mai sus, efectuata pentru ambii sani; se utilizeaza atunci cand pacientul prezinta cancer la nivelul ambilor sani sau profilactic, daca exita un risc foarte inalt de a dezvolta cancer mamar in timpul vietii.
• Mastectomia radicala modificata – consta in extirparea sanului si a ganglionilor limfatici axilari in totalitate.
• Mastectomia radicala – presupune indepartarea intregului san, a ganglionilor axilari si a muschilor pectorali ce se gasesc profund de san. Este o procedura utilizata rar in prezent, dar poate fi necesara daca tumora mamara s-a raspandit la nivelul muschilor profunzi.
• Mastectomie cu reconstructia sanului – procedura de reconstructie mamara poate fi efectuata in acelasi timp operator cu mastectomia sau, mai uzual, in cadrul unei interventii ulterioare. Posibilitatea de a efectua ambele proceduri chirurgicale in acelasi timp operator depinde de stadializarea cancerului si pasii terapeutici ce urmeaza. Reconstructia mamara poate include si reconstructia areolei mamare.

Pregatirea inainte de mastectomie

Tipul de mastectomie va fi sugerat de catre medicul oncolog curant in functie de tipologia cancerului mamar si de nevoile pacientului. Optiunea pacientului are de asemenea o importanta majora in alegerea tipului de rezectie. Inainte de interventia chirurgicala, este recomandat ca pacientul sa aibe o discutie cu medicul chirurg ce urmeaza sa efectueze operatia, pentru a afla detaliile importante legate de pregatirea preoperatorie si recuperarea postoperatorie. Inainte de interventia chirurgicala pentru rezectia sanului, partiala sau totala, pacientul va fi nevoit sa:

• Renunte la fumat – deoarece tutunul altereaza circulatia normala a sangelui, fapt ce duce la o vindecare ingreunata a plagii chirurgicale;
• Nu consume apa sau alimente, insa pentru o perioada limitata de timp inaintea interventiei chirurgicale;
• Intrerupa anumite medicamente din tratamentul administrat cronic la domiciliu.

Ce se intampla in timpul interventiei chirurgicale?

Mastectomia reprezinta o procedura chirurgicala majora, ce se efectueaza sub anestezie generala. Pe perioada interventiei, pacientul va fi intubat (acest lucru faciliteaza respiratia sub anestezic) si va primi fluide intravenos prin una sau mai multe branule instalate preoperator. Daca se preconizeaza ca procedura chirurgicala va fi de lunga durata, pacientul poate benefia de o sonda urinara pentru a drena urina.

Daca se opteaza pentru rezectia ganglionului santinela (rezectia primului ganglion limfatic axilar ce dreneaza regiunea mamara unde se afla tumora), medicul chirurg va injecta un radiotrasor (o substanta radioactiva (cel mai adesea technetiu 99) sau un colorant albastru la nivelul tumorii mamare, pentru a evidentia ganglionul (sau ganglionii) santinela. In cazul radiotrasorului, medicul va folosi o camera speciala pentru a-l identifica, aceasta nefiind necesara in cazul substantei colorante; colorantul albastru se poate identifica in timpul operatiei cu ochiul liber.

In continuare, medicul chirurg va indeparta intreg tesutul mamar si, eventual, tesut adiacent (de exemplu, muschiul pectoral) daca observa invazia acestuia cu celule tumorale. Acesta va indeparta, daca este cazul, si unul sau mai multi ganglioni limfatici axilari. Acestia vor fi trimisi catre laboratorul de Anatomie Patologica pentru a fi examinati histopatologic. Daca medicul stabileste preoperator nevoia pacientului pentru o limfadenectomie axilara, va indeparta toata reteaua de ganglioni limfatici axilari.

Daca pacientul opteaza pentru reconstructia mamara in acelasi timp operator, aceasta va fi efectuata imediat dupa rezectia sanului. Pentru procedura de reconstructie se pot utiliza implanturi artificiale, implanturi temporare si/sau tesut autolog (recoltat din alta zona a corpului, de exemplu de pe abdomen). Insa, pacientul poate opta de asemenea pentru reconstructia mamara intr-un timp operator ulterior, sau poate alege sa nu o efectueze niciodata.

Timp de 1-2 saptamani dupa interventie, pacientul va avea un tub de dren plasat la nivelul inciziei chirurgicale, cu rolul de a drena excesul de fluide de la nivelul operatiei intr-un recipient aflat in afara corpului. Acesta va fi indepartat la consultul postoperator, cel mai adesea la 14 zile dupa interventia chirurgicala.

Durata mastectomiei variaza in functie de tipul de procedura efectuata (daca este simpla, unilaterala sau bilaterala, sau daca este partiala) si in functie de optiunea pacientului pentru reconstructia mamara. In general, o mastectomie partiala (lumpectomie) dureaza aproximativ o ora, insa o mastectomie simpla totala poate dura mai mult. In functie de tipul de interventie efectuat, medicul chirurg va stabili si perioada de internare a pacientului.

Recuperarea dupa mastectomie

Timpul de recuperare necesar dupa o interventie pentru mastectomie este diferit pentru fiecare pacient. Variatiile pot fi date de tipul interventiei efectuate, de complicatiile care au survenit perioperator (sau absenta acestora) si de patologiile pe care pacientul le asociaza. Imediat dupa interventia chirurgicala pacientul va fi invatat cum sa ingrijeasca plaga chirurgicala si tubul de dren plasat la nivelul acesteia la domiciliu. Plaga chirurgicala se vindeca uzual, daca nu survin infectii la nivelul acesteia, in aproximativ 3 saptamani. Este posibil ca pacientul sa resimta durere, disconfort sau senzatia de greutate la miscare la nivelul toracelui si membrului superior de aceeasi parte cu operatia, pentru aproximativ 6 saptamani postoperator. Medicamentele antialgice pot ameliora simptometele in acest context. Senzatia de greutate la miscare se poate imbunatati odata cu exercitiile fizice usoare. Ulterior interventiei chirurgicale, terminatiile nervoase periferice de la nivelul toracelui ce au fost sectionate intraoperator vor incepe sa se vindece. Acest proces de vindecare dureaza de obicei cateva luni, perioada in care pacientul poate resimti o varietate de senzatii la acel nivel, precum: amorteala, furnicaturi, durere, intepaturi sau chiar senzatii “fantoma”.

Complicatiile mastectomiei

Asemenea oricarei proceduri chirurgicale majore, rezectia partiala sau totala a sanului, uni- sau bilaterala, poate provoca si complicatii, ce se dezvolta la cateva zile sau saptamani postoperator. Cateva dintre acestea sunt:

• Infectia plagii chirurgicale – aceasta complicatie este deseori prevenita prin administrarea unei doze profilactice de antibiotic preoperator;
• Hematomul (acumularea de sange la nivelul plagii chirurgicale) – este o complicatie rara, ce se poate rezolva spontan sau chirurgical prin drenarea sa in sala de operatii;
• Serom (acumularea de lichid interstitial la nivelul plagii chirurgicale) – poate provoca “umflarea” (edemul) sau chiar durere la nivelul plagii chirurgicale; se poate rezolva spontan sau poate fi nevoie de interventia medicului chirurg pentru a-l drena;
• Necroza lamboului de tesut (o portiune de tesut normal utilizat pentru a acoperi mai usor incizia efectuata la inceputul operatiei) – semnifica alterarea vascularizatiei lamboului cutanat, ischemia si in final necroza (moartea) respectivului tesut; riscul de necroza este rar iar, daca se intampla, se trateaza prin inlocuirea tesutului necrozat cu o grefa de piele noua.

Complicatii ce pot aparea tarziu in cursul vindecarii dupa interventia de mastectomie:

• Durerea cronica postoperatorie – definita ca o durere ce persista mai mult de 2-3 luni de la interventia chirurgicala, pentru care s-au exclus alte cauze de persistenta a durerii (infectii, neoplazii etc.); se poate ameliora cu medicamente antialgice potrivite prescrise de medicul curant.
• Limfedem – apare in cazul in care interventia chirurgicala a inclus limfadenectomia axilara, din cauza sectionarii vaselor limfatice, ce provoaca acumularea lichidului limfatic in zonele declive (in acest caz, membrul superior).

Beneficiile mastectomiei

Mastectomia este o interventie chirurgicala cu scop curativ pentru tratamentul cancerului de san. In cazurile in care tumora a fost descoperita intr-un stadiu incipient, mastectomia (cu sau fara radioterapie sau chimioterapie efectuate ulterior) poate indeparta celulele tumorale in totalitate, imbunatatind semnificativ supravietuirea pacientului si scazand rata de recidiva la minimul posibil.

Cu toate acestea, daca pacientul prezinta un risc foarte mare de a dezvolta cancer mamar (prezenta genelor BRCA1 si BRCA2, de exemplu), mastectomia bilaterala profilactica poate fi modalitatea de a reduce riscul de dezvoltare a acestei patologii la minim.

Bibliografie:

https://my.clevelandclinic.org/health/procedures/21221-mastectomy#overview

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17913-pagets-disease-of-the-breast

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17925-inflammatory-breast-cancer

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21756-triple-negative-breast-cancer-tnbc

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/22117-invasive-ductal-carcinoma-idc

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/21180-lobular-breast-cancer

https://www.cancer.org/cancer/types/breast-cancer/treatment/surgery-for-breast-cancer/breast-conserving-surgery-lumpectomy.html