RMN mamar - când este indicat examenul RMN în explorarea sânilor?

Cancerul de sân

Cancerul mamar este cea mai frecventă neoplazie întâlnită la femei, la nivel mondial. Conform statisticilor, în ultimii 20 de ani, incidenţa cancerului de sân este în continuă creștere, dar mortalitatea prin această formă de cancer este în scădere datorită educaţiei, programelor funcţionale de screening şi terapiei mai eficace.

Examinarea imagistică a sânilor prin rezonanţa magnetică (IRM/RMN) este o metodă utilă pentru detectarea și caracterizarea leziunilor mamare, evaluarea extensiei locale, a răspunsului la tratament și ghidarea biopsiei și a localizarii leziunii. Rezultatele RMN trebuie corelate cu examenul clinic și investigaţiile imagistice complementare (ecografia și mamografia).

Indicaţiile pentru RMN mamar

1. Ca examen screening mamar (detectarea cancerului mamar în stadiul infraclinic):

- La pacientele cu risc crescut de a dezvolta cancer de sân:

• mutaţii pe genele supresoare tumorale BRCA1 şi BRCA2;
• rude de gradul I cu mutaţii BRCA;
• iradiere în zona toracelui, la vârste tinere între 10 și 30 de ani;
• sindromul Li-Fraunemi și rude de gradul I cu sindrom Li-Fraunemi.

- La această categorie se recomandă examen RMN mamar anual (40-69 de ani) și mamografie anuală (40-69 de ani).

- La pacientele cu risc intermediar de a dezvolta cancer de sân:

• sâni denși mamografic; în acest caz este recomandat examen RMN la femeile cu vârste între 50 și 70 de ani, la un interval de maxim 4 ani;
• eziuni încadrabile B3: carcinom lobular în situ, hiperplazie ductală sau lobulară atipică.

- La paciente cu istoric personal de neoplazii: 

• pacientele care au supravieţuit cancerelor depistate în copilărie au risc crescut de a dezvolta mai târziu în viaţă tumori solide, în special cancer mamar din cauza expunerii la chimio și radioterapie;

- La pacientele cu neoplasm mamar depistat, sceening-ul sânului controlateral;

- La pacientele cu implant mamar

2. Ca examen complementar:

• în completarea caracterizării unei leziuni la care examenul clinic, ecografia și mamografia au fost neconcludente;
• în caz de anomalie clinică cu bilanţ ecografic și mamografic normal;
• la paciente cu adenopatie axilară în absenţa unei leziuni maligne primare depistate.

3. Pentru stadializarea cancerului mamar preoperator:

Examinarea RMN depistează existenţa leziunilor multifocale (în același cadran) sau multicentrice (în cadrane diferite), precum și leziunilor bilaterale; de asemenea, apreciază invazia sau non-invazia peretelui toracic.

4. Evaluare postoperatorie a cancerului mamar:

• pentru depistarea ţesutului tumoral rezidual după sectorectomie cu margini pozitive;
• în cazul în care există suspiciunea de recidivă locală;
• în mastectomii cu reconstrucţie: implant cu silicon sau reconstrucţii cu lambou muscular.

Monitorizarea dupa tratament pentru recidiva locală se face prin examen RMN anual la pacientele cu risc crescut, iar în celelalte cazuri examenul RMN se efectuează la un interval de 2 ani.

5. Evaluarea răspunsului la chimioterapia neoadjuvantă a cancerului mamar:

Examinarea RMN este utilă anterior, în timpul și/sau după chimioterapie pentru evaluarea răspunsului la tratament și aprecierea extensiei tumorii reziduale anterior intervenţiei chirurgicale. Se apreciază dimensiunile, volumul și valorile coeficientului aparent de difuzie (ADC) în cursul celor patru explorări necesare prin RMN mamar: una înainte de începerea chimioterapiei, două în timpul tratamentului neoadjuvant, iar a patra, finală, după terminarea protocolului chimioterapeutic.

6. La pacientele cu scurgeri mamelonare spontane, unilaterale:

Dacă ecografia și mamografia au fost negative, se recomandă efectuarea unei examinări RMN mamare în cazul pacientelor care prezintă scurgeri mamelonare spontane, unilaterale, ce pot fi seroase sau sangvine.

Când se efectuează un examen RMN mamar

Examenul RMN mamar se poate efectua în a doua săptămână a ciclului menstrual. Această examinare nu se face în a doua perioadă a ciclului, deoarece, în acest interval s-a observat o creştere a intensităţii prizei de contrast în ţesutul glandular în mod normal, ceea ce poate duce la rezultate fals pozitive sau fals negative.

Examenul RMN mamar se efectuează la un interval de 7 luni postoperator, deoarece mai devreme nu se poate face diferenţa între o recidivă tumorală și ţesutul de granulaţie postoperatoriu. Dacă pacienta a efectuat radioterapie postoperatorie, intervalul la care se efectuează examinarea RMN se mărește la 12-18 luni. Excepţie fac cazurile de tumorectomie cu margini pozitive histologic, când examinarea RMN se poate face la o lună după intervenţia chirurgicală.

Aspecte tehnice pentru examen RMN mamar

Avantajul major al investigaţiei sânului prin examen RMN este reprezentat de faptul că orice cancer infiltrativ se încarcă cu contrast, permiţând detectarea acestuia de la dimensiuni foarte mici.

Valoarea predictivă negativă a examenului RMN mamar este peste 95% pentru cancerele infiltrative, iar sensitivitatea acestuia în screening-ul cancerului mamar la pacientele cu risc crescut este de 71% până la 100%, depășind cu mult pe cea a mamografiei și ecografiei. Totodată, examinarea RMN nu este afectată de densitatea crescută a ţesutului glandular, de implanturi sau de modificări cicatriceale postoperatorii.

Bibliografie:

Cancer Incidence and Mortality Worldwide: IARC CancerBase No. 11 [Internet]: Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (2014): Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, Parkin DM, Forman D, Bray, F. GLOBOCAN 2012 v1.1, http://globocan.iarc.fr

ACR practice parameter for the performance of contrastenhanced magnetic resonance imaging (MRI) of the breast (2014), https://www.acr.org/-/media/acr/files/practice-parameters/mr-contrast-breast.pdf

Response monitoring of breast cancer patients receiving neoadjuvant chemotherapy using breast MRI – a review of current knowledge: Marc Lobbes1*, Renate Prevos1 and Marjolein Smidt2, https://www.hoajonline.com/jctr/2049-7962/1/34

Impact of MRI-Evaluated Neoadjuvant Chemotherapy Response on Change of Surgical Recommendation in Breast Cancer: J-H. Chen, MD,1,2 B. A. Feig, BS,1 J-B Hsiang, MD,3 J. A. Butler, MD,3 R. S. Mehta, MD,4 S. Bahri, MD,1 O. Nalcioglu, PhD,1 and M-Y. Su, PhD, https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2789298/

Breast Cancer Imaging: MRI’s Role in Current Practice- Gillian Newstead, MD, https://www.medscape.org/viewarticle/774824_sidebar1