Ruptura de ligament încrucișat anterior (LIA): cauze, simptome, diagnosticare și tratament

Ligamentul încrucișat anterior (LIA) este esențial pentru stabilitatea articulației genunchiului și facilitarea efectuării unei game largi de mișcări. Situat în centrul genunchiului, LIA conectează femurul (osul coapsei) de tibie (osul gambei), prevenind alunecarea excesivă a tibiei înainte și controlând rotația genunchiului.

Din păcate, ruptura acestui ligament este una dintre cele mai frecvente leziuni ale genunchiului, afectând cel mai frecvent sportivii, cu toate că poate apărea la orice persoană activă. O astfel de leziune are un impact semnificativ asupra calității vieții, limitând activitățile zilnice și sportive și generând durere sau instabilitate. 

Ruptura de ligament încrucișat anterior: cauze

Ruptura ligamentului încrucișat anterior (LIA) este cauzată în majoritatea cazurilor de o traumă ce n-are legătură cu o lovitură directă la nivelul genunchiului. În general, LIA cedează atunci când forțele aplicate asupra genunchiului depășesc rezistența ligamentului, forțându-l să se întindă sau să se rupă.

Iată principalele moduri în care se poate produce rupturia de ligament încrucișat anterior:

• schimbări bruște de direcție (pivotare): una dintre cele mai frecvente cauze, mai ales, în cazul celor care practică sporturi care implică mișcări rapide, cum ar fi fotbalul, baschetul, schiul, handbalul sau tenisul; dacă laba piciorului rămâne fixată pe sol, în timp ce corpul își schimbă brusc direcția, genunchiul este supus unei forțe de torsiune care poate rupe LIA;
• opriri bruște și decelerări rapide: în timpul alergării, o oprire bruscă sau o decelerare rapidă poate genera o forță de stres asupra genunchiului, forțând tibia să alunece anterior față de femur, depășind limitele de stabilitate ale ligamentului încrucișat anterior;
• aterizări incorecte dintr-un salt: hiperextensia genunchiului sau o rotație excesivă pot pune o presiune enormă pe LIA, ducând la ruperea acestuia; o coordonare musculară deficitară la aterizare contribuie, de asemenea, la riscul de producere a acestei leziuni;
• lovituri directe: deși mai puțin frecvente decât mecanismele non-contact, loviturile puternice, direct aplicate pe zona genunchiului, pot provoca ruptura LIA;
• hiperextensia genunchiului: extinderea excesivă a genunchiului dincolo de limita sa normală de mișcare poate suprasolicita și rupe acest ligament;
• dezechilibre musculare: ischiogambierii au un rol important în protejarea LIA, iar o forță redusă a acestora poate cauza vulnerabilitatea ligamentului;
• oboseala musculară: dacă mușchii sunt obosiți, nu mai pot oferi o stabilitate optimă genunchiului, crescând riscul de leziuni ligamentare.

Factori de risc adiționali:

• purtarea echipamentului sportiv neadecvat: încălțămintea improprie sau echipamentul sportiv uzat (ex: legăturile de schi nereglate corespunzător) pot contribui la producerea acestei leziuni articulare;
• suprafața de joc: terenurile artificiale sau accidentate pot crește riscul de leziune;
• vârsta: deși ruptura LIA este frecventă la tineri și sportivi, ligamentul tinde să slăbească odată cu vârsta, astfel încât persoanele peste 40 de ani sunt mai susceptibile la rupturi.

Este important de menționat că ruptura de LIA se asociază frecvent cu leziuni ale altor structuri ale genunchiului, cum ar fi meniscurile sau cartilajul articular, precum și alte ligamente (ligamentul colateral medial, în special).

Semnele rupturii de ligament incrucișat anterior 

Manifestările specifice pot varia în intensitate. Recunoașterea lor rapidă este crucială pentru un diagnostic precoce și un tratament corespunzător:

Semne produse la momentul leziunii:

• un sunet ca o pocnitură: sunet ce reprezintă în majoritatea cazurilor un indicator semnificativ al producerii leziunii;
• durere intensă și bruscă: poate împiedica persoana să își mai folosească piciorul;
• senzație de instabilitate: genunchiul pare că cedează sau se dezintegrează sub presiunea corpului pe această articulație;
• umflătură (edem): genunchiul începe să se umfle rapid, de obicei în decurs de câteva ore de la leziune; este cauzată de sângerarea în articulație (hemartroză), rezultată din ruperea ligamentului și a vaselor de sânge adiacente; poate fi semnificativă și limitează mișcarea genunchiului;
• dificultate la mers: pentru că mișcarea genunchiului devine dificilă și dureroasă; flexia și extensia la nivelul maxim de capabilitate devin imposibile; de aceea, pacientul va evita să pună greutate pe piciorul afectat sau să meargă normal.

Manifestări observate după faza acută

• instabilitate cronică: cea mai persistentă și supărătoare consecință a unei rupturi de LIA netratate; genunchiul tinde să pară slăbit, mai ales în timpul activităților ce implică pivotare, schimbări de direcție sau decelerare; pacienții pot descrie senzația de genunchi care „pare că iese din loc";
• durerere manifestată recurent: activitățile ce solicită genunchiul instabil pot provoca durere, semnalând deterioarea structurilor interne ale genunchiului;
• atrofie musculară: din cauza incapacității de a utiliza piciorul normal și a durerii, musculatura coapsei se poate atrofia progresiv, ducând la o slăbiciune vizibilă a piciorului afectat;
• limitarea mișcărilor: chiar și după ce umflătura inițială scade, unii pacienți se pot confrunta cu limitări ale extensiei sau flexiei complete a genunchiului.

Dacă leziunea este parțială sau dacă un pacient are un stil de viață mai puțin activ, simptomele inițiale pot fi mai puțin severe sau pot fi ignorate. Cu toate acestea, instabilitatea recurentă indică o problemă serioasă a LIA și necesită evaluare medicală. Programează-te online chiar acum pentru o intalnire cu specialistii.

Diagnostic: ruptură de ligament încrucișat anterior

Diagnosticarea unei rupturi de ligament încrucișat anterior (LIA) se bazează pe o combinație de examinări fizice și investigații imagistice. Un diagnostic pus corect este esențial pentru a stabili planul de tratament adecvat și a asigura o recuperare optimă.

Anamneza

Un specialist în ortopedie-traumatologie va adresa întrebări despre:

• producerea leziunii:
  • Cum s-a produs accidentul?
  • A fost o pivotare, o oprire bruscă, o aterizare incorectă sau o lovitură directă?
  • Cum poate fi descris în detaliu momentului producerii leziunii?
• simptomele inițiale:
  • Ați auzit un sunet asemănător unei pocnituri?
  • S-a produs brusc o durere intensă?
  • Cât de repede a apărut umflătura?
  • Ați avut senzația de instabilitate sau de „genunchi ce pare că cedează"?
• simptomele actuale: 
  • Resimțiți durere la anumite mișcări?
  • Cât de des vă confruntați cu instabilitatea genunchiului?
• istoricul medical relevant:
  • Ați avut alte leziuni la nivelul genunchiului în trecut?
  • Suferiți de alte afecțiuni medicale?
• nivelul de activitate fizică:
  • Ce tipuri de sport practicați?
  • Cât de des faceți sport de-a lungul unei săptămâni?

Examinarea fizică

Medicul ortoped va efectua un examen fizic detaliat al genunchiului, comparându-l pe cel afectat cu cel sănătos. Principalele teste clinice pentru evaluarea stabilității LIA includ:

• testul Lachman: considerat cel mai sensibil test pentru diagnosticul de ruptură de ligament anterior încrucișat, mai ales în faza acută; pacientul este așezat pe spate, cu genunchiul flectat la aproximativ 20-30°; medicul stabilizează femurul cu o mână și cu cealaltă încearcă să tragă tibia anterior; o mișcare excesivă a tibiei înainte, fără un punct de oprire ferm, indică o ruptură de LIA;
• testul Pivot Shift: evaluează instabilitatea rotațională a genunchiului; medicul aplică o forță asupra tibiei pentru a o determina să se rotească spre interior, în timp ce genunchiul este flectat și extins; o „smucitură" a tibiei în timpul extensiei indică o ruptură de ligament încrucișat interior. 

Investigatiile imagistice

Pentru a confirma diagnosticul și a exclude posibilitate producerii altor leziuni, se utilizează următoarele teste de imagistică medicală:

• radiografia: esențială pentru a exclude fracturile osoase, ce pot însoți sau determina semne specifice unei rupturi de ligament încrucișat anterior; pot detecta, de asemenea, avulsii osoase (fragmente de os smulse de ligament), care indică o ruptură;
• RMN-ul: considerat a fi standardul de aur pentru diagnosticarea rupturilor de LIA și a altor leziuni ale țesuturilor moi din genunchi; oferă imagini detaliate ale ligamentelor, meniscurilor, cartilajului și osului, permițând medicului să evalueze gradul de leziune a LIA (parțială sau completă) și să identifice eventualele leziuni asociate (de exemplu, rupturi de menisc, leziuni de cartilaj, edem osos);
• ecografia-scheletală: în unele cazuri, poate fi utilizată pentru a evalua integritatea LIA, dar nu oferă aceeași vizualizare detaliată ca RMN-ul pentru structurile intraarticulare profunde;
• artroscopia: dacă diagnosticul rămâne incert după examinarea clinică și RMN sau dacă se suspectează leziuni complexe, medicul poate recomanda o artroscopie exploratorie; această procedură chirurgicală minim invazivă implică introducerea unei camere de mici dimensiuni la nivelul articulației, pentru a vizualiza direct structurile și a confirma diagnosticul; de obicei, artroscopia este efectuată și în timpul intervenției chirurgicale de reconstrucție a LIA.

Ruptura de ligament încrucișat anterior (LIA): tratament

Tratamentul este complex și personalizat, fiind influențat de o serie de factori:

• nivelul de activitate al pacientului (sportiv de performanță vs. stil de viață sedentar);
• vârsta;
• prezența altor leziuni asociate (cartilaj, menisc, alte ligamente);
• gradul de instabilitate a genunchiului.

În general, opțiunile de tratament vizează:

Tratamentul non-chirurgical

Reprezintă o opțiune pentru pacienții cu un stil de viață mai puțin activ, vârstnici sau persoanele care nu prezintă o instabilitate semnificativă a genunchiului și nu au leziuni ce necesită intervenție. Scopul este de a reduce durerea, de a restabili mobilitatea și de a întări musculatura genunchiului. Componentele tratamentului:

• imobilizare inițială și protecție:
  • imediat după producerea leziunii, se recomandă repaus, aplicarea de gheață (pentru a reduce umflătura și durerea), compresie cu ajutorul unui bandaj elastic și elevarea membrului afectat;
  • o genunchieră specială poate fi utilizată inițial pentru a stabiliza genunchiul și a reduce mișcările care ar putea agrava durerea sau leziunea;
  • cârjele pot fi necesare pentru o perioadă, pentru a se evita aplicarea presiunii asupra piciorului afectat.
• medicație: antiinflamatoare nesteroidiene, pentru a gestiona durerea și inflamația;
• fizioterapie și Kinetoterapie - programul de recuperare este progresiv și individualizat, incluzând:
  • recuperarea mobilității: exerciții pentru a restabili gama completă de mișcări a genunchiului;
  • fortificarea musculară: concentrare pe întărirea mușchilor ischiogambieri și cvadriceps, ce joacă un rol crucial în stabilizarea dinamică a genunchiului;
  • exerciții proprioceptive și de echilibru: pentru a îmbunătăți controlul neuromuscular al genunchiului și a reduce riscul de noi episoade de instabilitate;
  • antrenament funcțional: treptat, se vor introduce exerciții specifice activităților cotidiene și (dacă este cazul) sporturilor practicate, adaptate la nivelul de stabilitate al genunchiului.

Tratamentul chirurgical

Tratamentul chirurgical este standardul de aur pentru pacienții tineri, activi, care practică un anumit sport sau care prezintă instabilitate cronică a genunchiului, chiar și după fizioterapie. Scopul este de a restaura stabilitatea genunchiului și de a permite revenirea la un nivel de activitate fizică similar celui anterior leziunii.

Ligamentul rupt nu poate fi pur și simplu cusut înapoi, deoarece țesutul este de obicei deteriorat ireparabil și nu se vindecă corespunzător. În schimb, este efectuată o reconstrucție, bazată pe utilizarea unei grefe (un tendon prelevat din altă parte a corpului pacientului sau de la un donator).Tipuri de grefă utilizate:

• grefa de tendon patelar: prelevarea unei porțiuni centrale a tendonului patelar împreună cu mici fragmente osoase de la rotulă și tibie; este o grefă foarte rezistentă și cu o integrare osoasă rapidă;
• grefa de tendon ischiogambier: prelevarea a două tendoane din partea posterioară a coapsei; este o opțiune populară datorită inciziei mai mici și durerii postoperatorii reduse la locul de prelevare;
• grefa de cvadriceps: prelevarea unei porțiuni din tendonul cvadricepsului, uneori cu un bloc osos de la rotulă.

Reconstrucția LIA se realizează aproape întotdeauna artroscopic. Chirurgul face mici incizii în jurul genunchiului, pentru a introduce un artroscop și alte instrumente chirurgicale. Se creează tuneluri în osul de femur și tibie, prin care este trecută grefa, fiind apoi fixată cu șuruburi sau alte elemente de prindere.

Recuperarea postoperatorie

Recuperarea după o intervenție chirurgicală pentru tratarea rupturii de LIA este la fel de importantă ca operația în sine. Este un proces de lungă durată, extins pe 6-12 luni. Se desfășoară sub supravegherea unui fizioterapeut și include mai multe faze:

• faza inițială (0-6 săptămâni): controlul durerii și umflăturii; recuperarea extenșiei complete a genunchiului; inițierea flexiei; menținerea forței musculare a cvadricepsului și ischiogambierilor; exerciții de încărcare parțială a greutății (cu ajutorul cârjelor); protejarea grefei;
• faza intermediară (6 săptămâni - 4 luni): extinderea gamei de mișcare; întărirea musculară; îmbunătățirea echilibrului și a propriocepției; exerciții cu încărcare progresivă;
• faza avansată (4-6 luni): exerciții funcționale mai complexe; exerciții pliometrice; pregătire pentru alergare și schimbări de direcție; creșterea rezistenței musculare;
• faza de revenire la sport (6-12+ luni): antrenament specific sportului; exerciții de agilitate; testarea funcțională a genunchiului pentru a asigura stabilitatea și forța necesare, înainte de a permite revenirea la activitățile sportive de contact.

Ruptura ligamentului încrucișat anterior (LIA) este o leziune serioasă a genunchiului, care necesită o abordare atentă și personalizată. Indiferent dacă tratamentul ales este conservator sau chirurgical, cheia succesului stă într-o recuperare dedicată și consecventă.

Prin respectarea indicațiilor medicului și a fizioterapeutului, combinată cu răbdare și perseverență, majoritatea pacienților își pot recăpăta stabilitatea genunchiului și se pot întoarce la un stil de viață activ, bucurându-se din plin de efectuarea sporturilor preferate.

DISCLAIMER: Articolul de față are un rol pur informativ și nu înlocuiește sub nicio formă sfatul avizat al medicului specialist.