Acalazia cardiei și cardiomiotomia Heller

Despre acalazie

Acalazia este una dintre cele mai studiate tulburări de motilitate esofagiană. Incidența achalaziei la nivel global variază între 0,03 - 1,63 cazuri la 100.000 de persoane pe an, iar prevalența sa globală raportată este de 1,8 - 12,6 cazuri la 100.000 de persoane pe an. 

Acalazia reprezintă o patologie rară, ce apare cu o frecvență similară la bărbați și femei, fără o predilecție rasială. Incidența maximă este înregistrată în intervalul de vârstă 30–60 de ani.

Simptome

În mod normal, musculatura esofagiană se contractă pentru a propulsa bolul alimentar către stomac. La capătul esofagului, la joncțiunea dintre acesta și stomac, un mic inel muscular – cardia, cunoscută și ca sfincter esofagian inferior (SEI) – se relaxează temporar pentru a permite trecerea alimentelor în stomac. După ce bolul alimentar a depășit cardia, acest sfincter se va contracta din nou, pentru a împiedica alimentele să revină în esofag (fenomen cunoscut ca ”regurgitare”).

În cazul acalaziei, musculatura esofagului nu se contractă în mod corespunzător, iar sfincterul esofagian inferior fie nu se relaxează complet, fie nu se deschide deloc.

Astfel, alimentele și lichidele nu pot pătrunde în stomac și rămân blocate în esofag, fiind frecvent regurgitate.

Nu toți pacienții prezintă simptome specifice acalaziei, însă în cazul în care boala este manifestă, pacienții se prezintă cel mai adesea cu disfagie progresivă atât pentru solide, cât și pentru lichide, pirozis (senzație de arsură retrosternală), dureri toracice, regurgitații alimentare și, dacă patologia este prezentă de mult timp, pierdere în greutate sau deficite nutriționale de diverse grade.

Diagnostic

Diagnosticul de acalazie este, prin urmare, suspectat clinic la pacienții ce prezintă simptomele clasice menționate mai sus. Cu toate acestea, întrucât pirozisul este prezent la aproximativ 27%–42% dintre pacienții cu acalazie, aceștia sunt frecvent diagnosticați eronat cu boală de reflux gastroesofagian (BRGE) și tratați inițial medicamentos cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP). Lipsa de răspuns terapeutic la acest tratament medicamentos reprezintă un semn de alarmă pentru medicul curant, îndemnându-l să efectueze investigații suplimentare.

Aceste cazuri, deși rare, subliniază importanța semnificativă a unei anamneze detaliate și a testelor diagnostice imagistice.

Endoscopia digestivă superioară, esofagograma baritată și manometria esofagiană reprezintă trei investigații complementare în orientarea procesului diagnostic al unei afecțiuni esofagiene.

Constatările endoscopice, precum prezența salivei stagnante asociată cu un aspect ”plisat” al joncțiunii gastroesofagiene, sau o esofagogramă baritată ce evidențiază dilatarea esofagului împreună cu îngustarea specifică ”în cioc de pasăre” a joncțiunii gastroesofagiene, reprezintă indicii diagnostice importante.

Diagnosticul de acalazie este confirmat deseori prin manometria esofagiană de înaltă rezoluție (HRM – High-Resolution Manometry); această investigație reprezintă la momentul actual standardul de aur în evaluarea acestei patologii.

Tratament

Este foarte important ca pacienții să realizeze faptul că acalazia este o afecțiune cronică, ce nu beneficiază de un tratament curativ. Toate opțiunile actuale de tratament pentru acalazie au scop paliativ și urmăresc reducerea hipertonicității sfincterului esofagian inferior (sau, cu alte cuvinte, relaxarea SEI prin diferite metode).

Obiectivele finale ale terapiei sunt ameliorarea simptomatologiei, îmbunătățirea evacuării esofagiene și prevenția dilatării progresive a esofagului.

Opțiunile terapeutice disponibile în prezent pentru tratamentul acalaziei includ terapii farmacologice (medicamentoase), endoscopice și chirurgicale.

Datorită rezultatelor postoperatorii excelente, duratei scurte de spitalizare și timpului rapid de recuperare, miotomia Heller efectuată prin metoda laparoscopică asociată cu fundoplicatura parțială a stomacului este considerată de mulți medici specialiști în Chirurgia Generală ca fiind tratamentul de primă intenție al acalaziei.

Acest tratament oferă un echilibru optim între ameliorarea simptomatologiei cauzată de disfagie (prin efectuarea miotomiei) și prevenția refluxului gastroesofagian postoperator (prin adăugarea unei fundoplicaturi parțiale, de tip Dor sau Toupet – ambele cu rezultate similare postoperator). Un studiu realizat de Universitatea Vanderbilt a demonstat faptul că riscul de reflux gastroesofagian postoperator este semnificativ mai redus în cazul pacienților care au beneficiat de o miotomie Heller asociată cu fundoplicatură parțială, comparativ cu cei care au fost tratați doar prin miotomie Heller. A fost, de asemenea, demonstrat faptul că o fundoplicatură parțială determină un rezultat postoperator superior din punct de vedere funcțional, comparativ cu efectuarea unei fundoplicaruri totale, cu un risc mai scăzut postoperator de apariție a disfagiei. Intervenția chirurgicală ameliorează simptomele la 85–95% dintre pacienți, iar incidența refluxului gastroesofagian postoperator se situează în jur de 20%.

Testele de laborator efectuare preoperator (de exemplu, analizele de sânge) nu contribuie la confirmarea sau infirmarea diagnosticului. Acestea pot, însă, să modifice abordarea terapeutică a pacientului, dacă medicul specialist curant evidențiază o patologie asociată ce poate contraindica intervenția chirurgicală. Înainte de efectuarea intervenției, este important ca pacientul să discute amănuntele acesteia cu medicul său curant, pentru a respecta cu strictețe recomandărilea pre- și post-operatorii.

Chirurgia laparoscopică (minim invazivă) pentru tratamentul acalaziei

Chirurgia laparoscopică (minim invazivă) pentru tratamentul acalaziei se realizează sub anestezie generală, cu utilizarea a cinci trocare pentru a obține un abord transtoracic. Medicul specialist Chirurg va secționa fibrele musculare (miotomie) de la nivelul esofagului inferior și al stomacului proximal, iar apoi va efectua o fundoplicatură parțială în scopul prevenirii refluxului gastroesofagian postoperator.

Pacienții rămân internați, uzual, între 24 și 48 de ore, pentru a putea fi monitorizați îndeaproape. Intraspitalicesc, li se va administra medicație antialgică și, dacă este cazul, antiemetică. Alimentația este reluată progresiv: întâi vor fi consumate alimente lichide (precum apa, supa), ulterior alimente moi (legume fierte, piure, iaurt) și în cele din urmă alimente solide, bine mestecate. Acest regim alimentar ce implică reintroducerea progresivă a alimentelor obișnuite în dietă va fi menținut pentru 2-4 săptămâni. Este important ca mesele să fie frecvente și mici cantitativ.

Recuperare

Reluarea activităților cotidiene se produce, de regulă, în aproximativ două săptămâni. Medicul specialist va sfătui pacientul să evite efortul fizic intens și ridicarea de greutăți importante timp de 4-6 săptămâni. Pe tot parcursul recuperării pacientul va fi instruit să monitorizeze apariția simptomelor de reflux gastroesofagian, disfagie persistentă sau complicații (precum perforația). Reevaluarea gastroenterologică va fi programată, de regulă, la 1-3 luni postoperator și, ulterior, în fucție de evoluția pacientului.

Dacă ați observat că vă este din ce în ce mai greu să înghițiți alimente solide sau lichide, dacă simțiți că alimentele rămân ”blocate în gât” sau în cazul apariției regurgitațiilor, nu ignorați aceste semne! Netratată, acalazia poate duce la complicații grave, precum pierderea în greutate, malnutriție sau dilatarea excesivă a esofagului.

Un control simplu la medicul Gastroenterolog poate face diferența între o problemă ce poate fi tratată și o afecțiune greu de gestionat!

Bibliografie:

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9896940/

https://www.nhs.uk/conditions/achalasia/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23877351/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20600038/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4308501/

https://read.qxmd.com/read/15319712/heller-myotomy-versus-heller-myotomy-with-dor-fundoplication-for-achalasia-a-prospective-randomized-double-blind-clinical-trial?redirected=slug

https://read.qxmd.com/read/21789646/laparoscopic-dor-versus-toupet-fundoplication-following-heller-myotomy-for-achalasia-results-of-a-multicenter-prospective-randomized-controlled-trial?redirected=slug

https://emedicine.medscape.com/article/169974-treatment#d9