Cistectomie radicală: tratamentul pentru cancerul vezical invaziv și pentru forme recurente de carcinom urotelial

Cistectomia radicală reprezintă tratamentul standard pentru cancerul vezical invaziv muscular și pentru anumite forme recurente de carcinom urotelial de înalt grad. Procedura implică excizia completă a vezicii urinare și a structurilor adiacente, fiind asociată cu o morbiditate semnificativă și impact important asupra calității vieții.

Cistectomia radicală este o intervenție chirurgicală majoră utilizată în tratamentul cancerului vezicii urinare care a invadat stratul muscular sau a prezentat recurențe multiple de carcinom urotelial de înalt grad. În pofida progreselor în terapia sistemică și imunoterapie, rezecția chirurgicală rămâne principala modalitate de control local și de prevenire a progresiei bolii.

Acest articol analizează indicațiile terapeutice, tehnicile chirurgicale (deschise, laparoscopice, robotice), opțiunile de derivare urinară și rezultatele pe termen lung, incluzând complicațiile, rata de supraviețuire și considerațiile privind recuperarea funcțională.

Care sunt indicațiile procedurale?

Principalele indicații pentru cistectomia radicală includ:

• Carcinom urotelial invaziv muscular (T2-T4a, N0-3, M0)
• Tumori superficiale de înalt grad refractare la tratamentul intravezical (ex. BCG)
• Carcinom in situ extensiv și refractar
• Tumori vezicale nerezecabile transuretral
• Tumori vezicale recidivante multiple sau cu componentă variantă histologică (ex. cu diferențiere scuamoasă, glandulară, micropapilară etc.)

Evaluarea preoperatorie implică stadializare completă prin imagistică (CT abdomino-pelvin, RMN, scintigrafie osoasă dacă este necesară), cistoscopie și biopsii pentru confirmarea histologică.

Investigații preoperatorii necesare

Evaluarea preoperatorie are ca scop stadializarea exactă a bolii, identificarea comorbidităților care pot influența riscul operator și stabilirea eligibilității pentru chirurgia majoră.

a. Investigații imagistice

• CT torace-abdomen-pelvis cu substanță de contrast: este standardul de aur pentru evaluarea extensiei tumorale locale și depistarea metastazelor ganglionare sau viscerale.
• RMN pelvin: indicat în cazuri selectate pentru evaluarea detaliată a extensiei locale, mai ales în cazul invaziei perivezicale.
• Scintigrafie osoasă: se recomandă dacă există suspiciune de metastaze osoase (durere osoasă, fosfatază alcalină crescută).
• PET-CT: poate fi utilizat pentru detectarea metastazelor limfoganglionare sau viscerale nediagnosticate prin CT.

b. Explorări funcționale

• Analize de laborator: hemoleucogramă, teste hepatice, funcție renală (uree, creatinină), electroliti, coagulogramă.
• Clearance-ul creatininei: important pentru pacienții care vor fi supuși chimioterapiei neoadjuvante sau pentru cei la care se preconizează o derivare urinară ileală.
• ECG și evaluare cardiologică: pentru identificarea riscurilor cardiovasculare.
• Evaluare respiratorie: mai ales în cazul pacienților fumători sau cu boli pulmonare cronice.

Cum se realizează pregătirea preoperatorie?

Optimizarea statusului biologic și metabolic

• Oprirea fumatului cu cel puțin 4-6 săptămâni înainte de intervenție reduce riscurile respiratorii și infecțioase.
• Controlul comorbidităților precum diabetul zaharat, hipertensiunea arterială sau anemia.
• Suport nutrițional - se recomandă evaluarea statusului nutrițional și suplimentarea proteică dacă este necesar, având în vedere impactul intervenției asupra statusului metabolic.

Pregătirea intestinului

• Nu mai este o practică standard realizarea clismelor extensive. Totuși, un regim ușor laxativ poate fi recomandat în funcție de tipul derivării urinare alese (ex: conductă ileală).

Informarea pacientului

• Pacientul trebuie să fie informat despre natura intervenției, complicațiile posibile, tipurile de derivare urinară (conductă ileală, neovezică ortotopică, ureterostomie cutanată), precum și despre schimbările în calitatea vieții postoperator.
• Consilierea psihologică este recomandată, în special pentru pacienții tineri, activi sexual sau cu anxietate/depresie.

Care sunt tehnicile chirurgicale?

Cistectomia radicală deschisă

Aceasta este tehnica tradițională și presupune incizia mediană infraombilicală cu excizia completă a vezicii urinare, prostatei și veziculelor seminale la bărbați, respectiv a vezicii, uretrei, uterului, ovarelor și porțiunii anterioare a vaginului la femei. Se asociază limfadenectomia pelvină bilaterală extinsă.

Cistectomia radicală laparoscopică

Această abordare minim invazivă a fost introdusă pentru a reduce morbiditatea postoperatorie. Este tehnic exigentă, necesitând echipamente specifice și o curba de învățare lungă, dar oferă rezultate oncologice comparabile cu chirurgia deschisă.

Cistectomia radicală robotică

Cea mai recentă dezvoltare este chirurgia robotică asistată (ex. sistemul da Vinci), care oferă o vizualizare tridimensională, precizie în disecție și o recuperare mai rapidă. Rata de transfuzie și durerea postoperatorie sunt semnificativ reduse în comparație cu chirurgia deschisă.

Derivarea urinară

După cistectomie, eliminarea urinară trebuie asigurată prin una dintre metodele următoare:

Conduct ileal

Reprezintă metoda standard și presupune utilizarea unui segment de ileon pentru a crea un conduct care să dirijeze urina de la uretere către stoma abdominală.

Neovezică ortotopică

Se utilizează un segment intestinal configurat ca o nouă vezică, anastomozată la uretră, oferind pacientului posibilitatea micțiunii spontane.

Recuperarea postoperatorie

Durata recuperării după cistectomia radicală este influențată de starea generală a pacientului, tehnica chirurgicală folosită (deschisă vs. robotică), tipul de derivare urinară și apariția complicațiilor.

a. Spitalizare

• Durata medie a spitalizării este între 7 și 14 zile, cu variații în funcție de evoluția postoperatorie.
• Pacienții cu derivare urinară prin conductă ileală necesită monitorizarea tranzitului intestinal și a funcției renale.

b. Complicații frecvente

• Infecții urinare și abdominale
• Ileus paralitic
• Complicații legate de derivarea urinară (stenoze, fistule, obstrucții)
• Complicații cardiovasculare (tromboembolism, infarct miocardic)

c. Reluarea activităților

• Reluarea activităților zilnice ușoare este posibilă după 3-4 săptămâni.
• Activitatea fizică moderată este permisă după 6-8 săptămâni, în funcție de toleranța individuală.
• Monitorizarea oncologică și funcțională este esențială în primii 2 ani postoperator, cu controale clinice și imagistice periodice.

Discuții și concluzii

În situațiile în care se stabilește indicația de cistectomie radicală, este obligatorie trimiterea pacientului către un chirurg urolog cu experiență în chirurgie oncologică, în vederea realizării evaluării multidisciplinare preoperatorii, planificării intervenției și stabilirii tipului optim de derivare urinară.

Bibliografie

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11157016/

https://www.auanet.org/documents/Guidelines/PDF/Non-Muscle-Invasive-Bladder-Cancer-JU.pdf

https://urologyresearchandpractice.org/Content/files/sayilar/155/19265(1).pdf

https://www.auajournals.org/doi/10.1016/j.juro.2010.05.037

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16518661/