Hepatectomie: operatia pentru tumorile primare și secundare de ficat

Ce este hepatectomia?

Hepatectomia reprezintă o intervenție chirurgicală majoră prin care ficatul este îndepărtat parțial sau în întregime. Această procedură este indicată cel mai adesea pentru tratamentul tumorilor hepatice, fie că este vorba de tumori primare (precum carcinomul hepatocelular, cel mai frecvent tip) sau de tumori secundare (metastaze provenite dintr-o tumoră primară regăsită cel mai frecvent la nivelul colonului, pancreasului sau sânului).

Ficatul este un organ vital ce are o capacitate remarcabilă de regenerare. Acest fapt permite realizarea rezecțiilor hepatice extinse în condiții de siguranță la pacienții selecționați. Conform ghidurilor clinice actuale, hepatectomia este o opțiune terapeutică esențială în cadrul tratamentului multidisciplinar al pacienților cu neoplasm hepatic sau metastaze hepatice rezecabile.

Hepatectomiile se clasifică îtn funcție de amploarea rezecției:

• Hepatectomie minoră: presupune îndepărtarea a mai puțin de trei segmente hepatice (ex. segmentectomie sau bisegmentectomie).
• Hepatectomie majoră: presupune rezecția a trei sau mai multe segmente.

Cele mai frecvente sunt:

• Hepatectomia dreaptă – segmentele V, VI, VII și VIII;
• Hepatectomia stângă – segmentele II, III și IV;
• Hepatectomia trisegmentară – o rezecție extinsă care implică segmentele centrale și laterale.

De asemenea, în funcție de tehnică, hepatectomia poate fi efectuată prin abordare:

• deschisă (clasică) – metoda tradițională, folosită mai frecvent în cazul tumorilor cu dimensiuni mari sau localizate în zone anatomice dificile;
• laparoscopică – este o tehnică minim invazivă, recomandată în cazuri selectate, cu beneficii semnificative, precum recuperare mai rapidă și durere postoperatorie redusă;
• asistată robotic  – reprezintă o variantă modernă, cu precizie crescută de chirurgie robotică, disponibilă în cadrul Memorial Romania

Când este recomandată hepatectomia?

Indicațiile hepatectomiei sunt stabilite de către o echipă multidisciplinară (”tumor board”) și includ:

• Carcinom hepatocelular (HCC): hepatectomia este indicată la pacienții cu funcție hepatică păstrată (medicul poate clasifica această situație ca scor Child-Pugh A) și fără hipertensiune portală semnificativă;
• Colangiocarcinom intrahepatic: rezecția este recomandată când tumora este localizată (nu a metastazat încă) și rezecabilă;
• Tumori hepatice secundare (metastaze hepatice): cel mai frecvent, acestea sunt provocate de un cancer primar la nivel colorectal – în acest caz, hepatectomia parțială (rezecția metastazelor și păstrarea țesutului hepatic normal) poate prelungi supraviețuirea pacientului; alte sedii ale tumorilor primare ce pot disemina în țesutul hepatic sunt: stomacul, pancreasul, sânul;
• Leziuni benigne, precum adenoamele hepatice simptomatice, hemangioamele hepatice de mari dimensiuni sau hiperplazia nodulară focală complicată;
• Alte boli hepatice: boala Wilson, hemocromatoză, hepatită autoimună, infecții virale etc.
• Transplantul hepatic – presupune rezecția unei porțiuni de ficat de la un donor sănătos și implantarea acestuia la un pacient cu insuficiență hepatică avansată.

Pregătire preoperatorie pentru hepatectomie

            Evaluarea preoperatorie a stării generale de sănătate este esențială pentru a minimiza riscurile periprocedurale și pentru a selecta pacienții potriviți (mai ales în cazul transplantului hepatic). Acest bilanț include:

• Evaluarea funcției hepatice – prin intermediul testelor de laborator (transaminaze, bilirubină directă, indirectă și totală, albumină, timp de protrombină), prin stabilirea scorului Child-Pugh (poate fi A – semnifică o rată de supraviețuire de 100% în următorul an, B – o rată de 80% sau C – o rată de 45%) și a scorului MELD (cu ajutorul acestuia medicul prioritizează pacienții cu boală în stadiu terminal pentru transplantul hepatic);
• Investigații imagistice – medicul curant poate recomanda efectuarea unei tomografii computerizate (CT) abdominale, a unui examen RMN hepatic sau a unei scanări PET (PET-CT) pentru identificarea metastazelor;
• Volumul hepatic rezidual estimat – acesta trebuie să fie suficient pentru a menține funcția hepatică postoperator;
• Evaluarea funcției cardiovasculare și pulmonare – este necesară mai ales pentru pacienții vârstnici sau care suferă de comorbidități importante (de exemplu insuficiență cardiacă);
• Pregătire nutrițională și fizică preoperatorie – poate include suplimente nutriționale, exerciții fizice de intensitate moderată și, în unele cazuri, o intervenție de embolizare a venei porte preoperator, ce are rolul de a stimula hipertrofia lobului hepatic ce va rămâne intact postoperator.

Pacientul este internat cu 1–2 zile înainte de intervenția propriu-zisă. În acest timp, pacientul va cunoaște echipa medicală ce urmează să intervină asupra leziunii hepatice, este informat de către medicul curant în legătură cu riscurile procedurii, dar și riscurile amânării/anulării acesteia. El va afla, de asemenea, informații despre durata internării, posibilele complicații ale intervenției și planul de recuperare postoperatorie.

Recuperare post-hepatectomie

Recuperarea post-hepatectomie depinde de tipul de intervenție, de starea generală de sănătate a pacientului și de tehnica utilizată (intervenție deschisă sau laparoscopică). În primele 24–72 de ore, pacientul va fi monitorizat inițial într-o secție de terapie intensivă, unde va primi medicație antialgică și antibiotică pe un abord intravenos. Alimentația se reia progresiv, începând cu lichide clare, apoi semisolide și ulterior solide.

Pacientul este încurajat să se mobilizeze precoce, încă din prima săptămână, pentru a preveni complicațiile tromboembolice și pulmonare (precum tromboza venoasă profundă, tromboza venei porte și tromboembolismul pulmonar).

În primele 5-7 zile, medicul curant va monitoriza funcția hepatică, echilibrul hidroelectrolitic și semnele precoce de infecție sau sângerare (prin examen clinic efectuat sistematic, regulat și analize de sânge). Dacă pacientul are implantate postoperator tuburi de dren (intraabdominale), asistenta și medicul curant vor urmări îndeaproape culoarea și aspectul secrețiilor drenate. Acestea pot anunța prezența infecției sau a unei sângerări intraabdominale.

Recuperarea completă poate dura între 4 și 12 săptămâni. În această perioadă, este necesară monitorizarea funcției hepatice (monitorizarea transaminazelor AST, ALT), reevaluarea imagistică periodică și urmarea tratamentelor oncologice adjuvante (acolo unde este cazul). Pacientul va fi nevoit să mențină o dietă echilibrată, să evite alcoolul și medicamentele hepatotoxice. Reluarea activității fizice obișnuite va fi făcută progresiv, în funcție de recomandările medicului curant.

Hepatectomia reprezintă o opțiune terapeutică esențială, ce poate avea un potențial curativ în cazul tumorilor hepatice primare și metastazelor hepatice rezecabile.

Alegerea momentului optim pentru intervenție și selecția atentă a pacienților sunt factori cruciali pentru un prognostic favorabil. Datorită unei tehnici chirurgicale moderne, avansate, anesteziei și îngrijirii postoperatorii, rata de complicații a scăzut semnificativ, iar calitatea vieții pacienților poate fi menținută la un nivel bun.

Buna colaborare a echipei multidisciplinare (formată din medici chirurgi, oncologi, gastroenterologi și nutriționiști) cu pacientul este esențială pentru succesul tratamentului.

Bibliografie:

https://www.pacehospital.com/hepatectomy-surgery

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3397635/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15062653/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20637945/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21768432/