Hernia epigastrică: cauze, simptome, tratament, recuperare

Herniile peretelui abdominal reprezintă o patologie frecventă în practica medicală, cu incidență în creștere în contextul factorilor favorizanți moderni, precum obezitatea, stilul de viață sedentar și creșterea duratei de viață.

Dintre acestea, herniile epigastrice sunt entități relativ rare, reprezentând între 1% și 5% din totalul herniilor abdominale, dar au o importanță clinică semnificativă datorită complicațiilor potențiale.

Herniile epigastrice se dezvoltă în linia albă, situată între apendicele xifoidian și ombilic, în regiunea epigastrică. Deși majoritatea acestor hernii sunt de dimensiuni reduse, ele pot conține grăsime preperitoneală, epiploon sau, mai rar, anse intestinale. Ele afectează în special pacienții de sex masculin, cu vârsta între 20 și 50 de ani.

Cauze

Linia albă este o structură aponevrotică mediană, avasculară, care se formează prin unirea tecilor aponevrotice ale mușchilor oblici externi, oblici interni și transversi ai abdomenului. Această zonă poate prezenta puncte de slăbiciune, în special în segmentul epigastric, unde fibrele aponevrotice sunt mai puțin dense. Prin aceste puncte de slăbiciune se pot exterioriza conținuturi abdominale, formând sacul herniar.

Cauze congenitale

La nou-născuți și copii, hernia epigastrică poate fi congenitală, fiind cauzată de un defect de închidere a liniei albe. Este frecvent asimptomatică, dar poate deveni evidentă în timpul plânsului sau al efortului fizic.

Cauze dobândite

La adulți, hernia epigastrică este de cele mai multe ori dobândită și asociată cu:

• Efort fizic excesiv (ridicarea de greutăți, sporturi intense);
• Tuse cronică (bronșită cronică, astm, fumat excesiv);
• Constipație cronică;
• Obezitate abdominală;
• Sarcina multiplă sau avansată;
• Intervenții chirurgicale anterioare care slăbesc structura fascială;
• Tulburări ale metabolismului colagenului (ex. sindromul Marfan, sindromul Ehlers-Danlos).

Pe fondul acestor factori, presiunea intraabdominală crescută exercitată în mod repetat asupra unui perete abdominal slăbit duce la formarea unui defect prin care se exteriorizează conținutul herniar.

Simptome

Manifestările clinice ale herniei epigastrice variază în funcție de dimensiunea defectului, conținutul sacului herniar și gradul de complicație. În multe cazuri, hernia este asimptomatică și descoperită întâmplător în timpul unui examen clinic de rutină.

Simptome frecvente:

• Durere epigastrică: frecvent surdă, intermitentă, agravată de tuse, stat prelungit în picioare sau efort fizic;
• Disconfort local: pacientul descrie o senzație de tensiune, greutate sau arsură în regiunea epigastrică;
• Palparea unei formațiuni: de consistență moale sau fermă, rotundă, mobilă, de obicei reductibilă manual în stadiile incipiente;
• Simptome gastrointestinale nespecifice: balonare, dispepsie, senzație de sațietate precoce.

Complicații posibile:

• Încarcerarea: conținutul herniar nu mai poate fi reintrodus în cavitatea abdominală. Este o urgență medicală, fiind asociată cu durere intensă și imposibilitatea reducerii formațiunii;
• Strangularea: vascularizația conținutului herniar este compromisă, ducând la ischemie și necroză. Se manifestă prin durere acută, semne de inflamație locală, febră, greață, vărsături;
• Obstrucția intestinală: poate apărea dacă sacul herniar conține anse intestinale. Se manifestă prin meteorism, constipație, absența gazelor, vărsături fecaloide.

Diagnostic

Diagnosticul herniei epigastrice este în principal clinic, dar poate fi completat cu metode imagistice în cazurile incerte sau complicate.

Examinarea fizică

Examinarea se realizează în ortostatism și în decubit dorsal. Se solicită pacientului să tușească sau să efectueze manevra Valsalva pentru a evidenția proeminența herniară. Se palpează formațiunea, se evaluează reductibilitatea și consistența, se notează eventualele semne inflamatorii locale.

Ecografia abdominală

Ecografia abdominală este o metodă de primă intenție, neinvazivă, utilă în detectarea herniilor de mici dimensiuni sau a celor care nu pot fi palpate. Permite identificarea conținutului sacului (epiploon, grăsime, intestin) și excluderea altor patologii abdominale.

Tomografia computerizată (CT)

CT-ul oferă o imagine detaliată a peretelui abdominal și este indicat în:

• Hernii de dimensiuni mari;
• Suspiciune de complicații (strangulare, ocluzie intestinală);
• Evaluarea anatomiei înaintea intervenției chirurgicale;
• Pacienți obezi sau cu antecedente chirurgicale multiple.

Tratamentul herniei epigastrice

Tratamentul standard al herniei epigastrice este reprezentat de intervenția chirurgicală. Abordarea conservatoare este limitată și aplicabilă doar în cazurile asimptomatice sau la pacienții cu risc chirurgical foarte ridicat.

Indicații pentru intervenția chirurgicală:

• Durere persistentă sau accentuată;
• Hernii simptomatice;
• Creștere progresivă a dimensiunii herniei;
• Încarcerare sau strangulare (urgență chirurgicală);
• Defecte estetice semnificative.

Tipuri de intervenție:

1. Herniorafia (reparare prin sutură)

• Utilizată în cazuri cu defecte mici (<2 cm);
• Consta în excizia sacului herniar și sutura marginilor fasciei;
• Are risc crescut de recidivă, mai ales în absența reducerii presiunii intraabdominale.

2. Hernioplastia (reparare cu plasă sintetică)

• Recomandată pentru defecte ≥2 cm;
• Presupune aplicarea unei plase din material sintetic (polipropilenă, compozit) pentru a întări peretele abdominal;
• Poate fi realizată prin abord deschis sau laparoscopic.

Abordul deschis

• Clasic, accesibil, folosit pe scară largă;
• Presupune incizia peretelui abdominal, identificarea sacului herniar, reducerea conținutului și aplicarea plasei în diferite poziții:
  • Onlay: deasupra aponevrozei;
  • Inlay: între marginile defectului;
  • Sublay: sub aponevroză, între mușchi și peritoneu (preferat pentru stabilitate).

Abordul laparoscopic

• Minim invaziv, cu durere postoperatorie redusă, spitalizare mai scurtă și recuperare rapidă;
• Necesită experiență chirurgicală și dotare tehnologică adecvată;
• Tehnicile frecvent utilizate: TEP (total extraperitoneal) și TAPP (transabdominal preperitoneal).

Evoluție postoperatorie și complicații

Complicații posibile:

• Hematoame și seroame: frecvente, dar de obicei autolimitante;
• Infecția plăgii sau a plasei: necesită tratament antibiotic și, uneori, îndepărtarea materialului sintetic;
• Recidivă: mai frecventă în cazul herniorafiei fără plasă;
• Durere cronică: persistentă în zona intervenției, posibilă prin lezarea nervilor locali.

Recuperare postoperatorie

• Spitalizare de 1–2 zile (laparoscopic) sau 3–5 zile (abord deschis);
• Reluarea activităților ușoare după 1–2 săptămâni;
• Evitarea efortului fizic intens timp de minimum 6 săptămâni;
• Reevaluare clinică la 1 lună, 3 luni și 1 an.

Prognostic

Prognosticul este, în general, foarte bun în cazul tratamentului chirurgical precoce și adecvat. Rata de succes este ridicată. Rata de recidivă variază între 1% și 10%, în funcție de mărimea defectului, tipul intervenției și respectarea măsurilor postoperatorii.

Deși hernia epigastrică este o afecțiune rară, importanța sa clinică nu trebuie subestimată. O abordare diagnostică riguroasă, urmată de un tratament chirurgical corect, poate asigura o recuperare completă și prevenirea complicațiilor severe.

Bibliografie

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(03)14746-0/abstract

https://www.frontiersin.org/journals/surgery/articles/10.3389/fsurg.2019.00020/full

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21412910/

https://link.springer.com/article/10.1007/s10029-021-02436-2

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26423675/