Prostatita (inflamația prostatei): cauze, simptome, tratament

Ce este prostatita

Prostatita sau inflamația prostatei este una dintre cauzele frecvente ale prezentării bărbaților la un consult urologic.

Se estimează că aproape 50% dintre bărbați se vor confrunta cu un episod de prostatită pe parcursul vieții.

Prostata este o glandă a aparatului genital masculin de mărimea unei nuci, situată sub vezica urinară și în fața rectului.

Aceasta are mai multe funcții importante, cum ar fi producția de lichid seminal, controlul hormonal sau reglarea fluxului urinar.

În cele ce urmează aflăm care sunt cauzele, simptomele, complicațiile, investigațiile pentru stabilirea diagnosticului corect și metodele optime de tratament pentru prostatită.

Tipuri de prostatită

Afecțiunile inflamatorii ale prostatei sunt clasificate în următoarele categorii:

• Prostatită acută bacteriană
• Prostatită cronică bacteriană
• Sindromul dureros cronic pelvin (prostatodinia)
• Prostatită inflamatorie asimptomatică

Cauze prostatită

Cauzele prostatitei diferă în funcție de tipul acesteia.

În cazul prostatitei acute sau cronice bacteriene, cauza este reprezentată de infecții cu bacterii, în special cele gram negative. Cele mai frecvente bacterii incriminate sunt:

• E. coli (58-88%)
• Enterobacteriacee (Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Enterococcus faecalis: 3-11%)
• Pseudomonas aeruginosa (3-7%)
• Proteus (3-6%)
• C. trachomatis, U. Urealyticum, N. gonorrhoeae, stafilococ, streptococ, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus neoformans (ocazional sau rareori)

În cazul sindromului dureros cronic pelvin există mai multe posibile cauze, cum ar fi:

• inflamație secundară unor traume
• destabilizarea florei prostatice
• afecțiuni autoimune
• durere de cauză neurogenică
• interpunerea cauzelor somatice-psihologice (stres, anxietate)

Factori de risc prostatită

Prostatita acută bacteriană este specifică bărbatului tânăr și de vârstă medie, în special când există o patologie urologică sau malformații asociate. Printre factorii de risc implicați în dezvoltarea prostatitei acute se numără:

• uretrita (inflamația uretrei)
• epididimita (inflamația testiculelor)
• orhiepididimita (inflamația epididimului și a testiculului)
• cistita (inflamația vezicii urinare)
• infecție de tract urinar (ITU)

Pe de altă parte, prostatita cronică bacteriană se poate dezvolta subsidiar unei prostatite acute, iar factorii de risc sunt reprezentați de:

• manipulări ale tractului urinar în antecedente pentru diverse proceduri diagnostice sau terapeutice
• diabet zaharat
• fumat
• volum prostatic peste medie
• prezența calcificărilor prostatice

Sindromul dureros cronic pelvin afectează aproximativ 2-10% dintre pacienții de sex masculin care ajung la vârsta adultă. Incidența maximă este atinsă în jurul vârstei de 50 de ani, scăzând proporțional după aceea.

Simptome prostatită

Manifestările clinice ale prostatitei diferă în funcție de tipul acesteia.

Prostatita acută bacteriană

Prostatita acută bacteriană prezintă mai multe categorii de manifestări, după cum urmează:

Manifestări de infecție de tract urinar inferior:

• polachiurie (urinări dese)
• disurie (urinare dureroasă)
• usturimi micționale (usturime la urinare)
• imperiozitate micțională (nevoia urgentă de a urina)
• incontinență urinară (pierderea involuntară de urină)
• retenție de urină (incapacitatea de a goli complet vezica urinară)
• apariția reziduului vezical

Manifestări sistemice:

• febră
• frison
• stare generală alterată
• mialgie (durere musculară)

Manifestări nespecifice:

• dureri perineale, hipogastrice, testiculare, peniene
• anxietate

Prostatita cronică bacteriană

Prostatita cronică bacteriană poate fi uneori complet asimptomatică sau poate fi prezent un singur simptom. Prezentarea la medic are loc, de regulă, pentru simptomatologia unei infecții de tract urinar inferior (STUI) și în cazuri rare pentru sindrom febril intermitent.

Alte simptome întâlnite în prostatită cronică pot fi:

• dureri perineale, hipogastrice, testiculare, peniene
• dureri sau jenă la ejaculare
• hematospermie (prezența sângelui în lichidul seminal)
• disfuncție sexuală
• manifestări obstructive

La examinarea digitală, prostata poate fi normală în majoritatea cazurilor sau mărită în volum, de consistență elastică sau fermă, uneori cu suprafața neregulată sau moale și dureroasă la atingere. Paraclinic, markerii inflamatorii și leucocitele pot fi nemodificați, PSA-ul fiind crescut numai în 25% din cazuri.

Sindromul dureros cronic pelvin

Sindromul dureros cronic pelvin este marcat de disconfort sau durere care nu are caracter de colică. Simptomatologia unei infecții de tract urinar inferior este frecvent asociată acestui sindrom.

În funcție de localizare, în ordinea frecvenței cu care apare, durerea poate fi:

• perineală (63%)
• testiculară (58%)
• suprapubiană (42%)
• peniană (32%)

Alte simptome ale sindromului dureros cronic pelvin pot fi: disconfortul sau durerea la ejaculare și disfuncția erectilă.

Pacienții pot acuza exacerbări ale simptomatologiei, ce pot dura de la câteva minute până la câteva săptămâni sau luni și care pot apărea în episoade care variază, în durată și intensitate, de la unul până la mai multe pe an, o posibilă cauză a acestor acutizări fiind activitatea sexuală.

Complicațiile prostatitei

Cazurile de prostatită acută netratate sau tratate necorespunzător ori tardiv se pot complica prin apariția unor probleme precum:

• Bacteriemie
• Epididimită
• Prostatită cronică
• Abces prostatic (o colecție de puroi în interiorul prostatei)
• Diseminări septice la distanță
• Endocardită (inflamația endocardului, membrana care căptușește cavitățile inimii), în special la cei cu valve metalice sau patologie valvulară cardiacă

Diagnostic prostatită

Pacienții cu suspiciune de prostatită sunt supuși inițial unei examinări digitale rectale de către medicul urolog. În urma acestei examinări, specialistul poate decide mai departe ce analize și investigații sunt necesare în vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine.

Astfel, în cazul prostatitei acute bacteriene, la examinarea digitală rectală se constată că prostata este adesea de consistență moale-elastică, edemațiată (umflată) și dureroasă la palpare. Palparea riguroasă a prostatei trebuie evitată, de cele mai multe ori provocând durere și disconfort, aceasta crescând riscul de bacteriemie.

Pe de altă parte, în cazul sindromului dureros pelvin cronic, examinarea digitală rectală evidențiază rareori o prostată dureroasă la palpare, aceasta fiind de cele mai multe ori normală. Uneori, la examenul clinic se poate evidenția o sensibilitate accentuată la palpare în zona pelvi-perineală.

Analize și investigații de laborator

Diagnosticul de prostatită acută bacteriană se stabilește coroborând datele examenului clinic cu examinările paraclinice, care pot cuprinde următoarele analize:

• Hemoleucogramă completă (pentru identificarea valorilor leucocitelor – leucocitoza sau leucocitele mărite sunt frecvent întâlnite în prostatită)
• VSH (viteza de sedimentare a hematiilor)
• Proteina C reactivă
• Test antigen specific prostatei – PSA  (la pacienții cu screening pentru cancerul de prostată, PSA-ul trebuie prelevat după cel puțin 1 lună de la remiterea simptomatologiei)
• Hemocultură (poate fi folosită la pacienții cu patologie valvulară cardiacă și cu simptomatologie de prostatită pentru evaluarea posibilelor complicații)
• Probă de urină sau lichid seminal cu antibiogramă extinsă (pentru punerea în evidență a germenelui, astfel încât tratamentul antibiotic să se facă țintit)

În cazul prostatitei cronice bacteriene, diagnosticul de certitudine se stabilește pe baza agentului patogen din lichidul seminal sau urină.

Recoltarea de urină și lichid spermatic cu evaluarea bacteriologică după masaj prostatic reprezintă un standard de calitate pentru punerea în evidență a agentului patogen la pacienții cu simptomatologie de prostatită cronică.

De cele mai multe ori, prostatita cronică este presupusă de clinician și tratată empiric cu antibiotice la pacienți cu simptome de infecție de tract urinar inferior, mai ales atunci când bacteriuria este prezentă.

În privința sindromului dureros cronic pelvin, analizele de laborator și investigațiile imagistice sunt, de cele mai multe ori, nemodificate, nefiind pusă în evidență prezența bacteriană la nivelul tractului urinar.

Astfel, diagnosticul de sindrom dureros cronic pelvin se stabilește prin prezența, timp de 3-6 luni, a simptomelor unei infecții de tract urinar inferior, a durerii, a disconfortului din zona pelvin-perineală, a disfuncției erectile, a tulburărilor ejaculatorii, în absența altor semne sau evidențe de prostatită acută sau cronică bacteriană.

Diagnosticul diferențial 

Un alt instrument util care ajută, laolaltă cu examinarea clinică și investigațiile de laborator, la stabilirea diagnosticului de certitudine de prostatită constă în excluderea altor patologii cu manifestări similare.

Spre exemplu, diagnosticul diferențial al prostatitei acute bacteriene la pacienții cu simptomatologie de infecție de tract urinar inferior, bacteriurie sau piurie se face de cele mai multe ori cu cistita acută sau infecțiile de tract urinar (pacienții cu patologii urologice preexistente sau malformații urologice sunt cei mai predispuși).

De obicei, pacienții cu ITU sau cistite acute nu prezintă manifestări sistemice sau locale, specifice de organ, precum pacienții cu prostatită acută.

Pacienții cu hiperplazie benignă de prostată sau vezică hiperactivă pot prezenta simptome ale unei infecții de tract urinar inferior, dar febra, piuria sau alte semne ale prostatitei acute nu sunt prezente.

În cazul prostatitei cronice bacteriene, cea mai frecventă afecțiune cu care se face diagnosticul diferențial este reprezentată de sindromul dureros cronic pelvin, care prezintă simptomatologie identică, singura diferență fiind absența evidențierii bacteriene în tractul urinar inferior. Interesant însă este faptul că unii pacienți cu sindrom dureros cronic pelvin răspund favorabil la tratamentul antibiotic.

Cât privește diagnosticul diferențial în sindromul dureros cronic pelvin, se va exclude prezența bacteriană la nivelul prostatei sau vezicii urinare, precum și cauzele obstructive de tract urinar inferior, hematuria, afecțiunile neurologice, testiculare, inghinale (adenopatii inghinale) sau abdominale inferioare (tumori, hernie).

Tratament prostatită

Tratamentul prostatitei constă în administrare de antibiotice, conform recomandărilor medicului specialist, după izolarea germenului în urma efectuării antibiogramei.

Pot fi necesare mai multe săptămâni de tratament pentru eliminarea completă a bacteriilor și dispariția simptomelor, în funcție de situația fiecărui pacient.

În general, febra și simptomele infecției de tract urinar inferior se ameliorează în 2 până la 7 zile de la începerea tratamentului, însă markerii inflamatorii și PSA-ul revin la normal lent, în decursul a aproximativ 4 săptămâni.

Urocultura negativă la 7 zile de la începerea tratamentului sugerează vindecarea completă la terminarea tratamentului antibiotic.

Pe de altă parte, în cazul în care urocultura este pozitivă la 7 zile de la începerea tratamentului antibiotic, este necesară schimbarea strategiei terapeutice în funcție de antibiograma recentă, altfel riscul de cronicizare devine crescut.

Potrivit literaturii de specialitate, progresia către prostatită cronică sau dezvoltarea de către pacienți a sindromului dureros cronic pelvin apare în 1,3% până la 10,5% din cazuri.

Printre factorii ce pot crește riscul de progresie către prostatită cronică se numără: consumul de alcool, diabetul zaharat care nu este ținut sub control, volumul prostatic crescut, dificultățile de golire completă a vezicii urinare, cateterizările anterioare și tratamentul antibiotic administrat necorespunzător.

Pacienții care nu tolerează terapia antibiotică, prezintă semne de sepsis sever sau bacteriemie necesită spitalizare.

Cât privește tratamentul sindromului dureros cronic pelvin, acesta nu este unul definit, fiecare pacient fiind tratat în funcție de simptomele predominante, conform recomandărilor medicului curant.

Printre terapiile non-medicamentoase care pot fi indicate în cazul sindromului dureros cronic pelvin se numără: fizioterapia pelvină, acupunctura sau psihoterapia.

De asemenea, în cazul pacienților refractari la terapiile clasice, pot fi recomandate fitoterapia, antidepresivele triciclice, litotriția extracorporală cu unde de șoc sau intervenția chirurgicală (numai la pacienții cu patologii specifice asociate, cum ar fi, de exemplu, hiperplazie prostatică, strictură de uretră).

Dietă și mișcare

Dieta și mișcarea sunt importante în gestionarea simptomelor prostatitei.

Anumite modificări în stilul de viață pot contribui, la rândul lor, la ținerea sub control a simptomelor de prostatită.

Spre exemplu, este contraindicat consumul excesiv de alimente foarte picante, sărate, carne roșie, lactate grase, cafea, alcool, deoarece pot înrăutăți simptomele.

În schimb, este recomandată o dietă de tip mediteraneean, bogată în fructe și legume proaspete, nuci, pește. Astfel de alimente sunt surse excelente de vitamine, minerale și fibre, care ajută la prevenirea constipației și pot reduce inflamația la nivelul prostatei.

Băile de șezut în apă caldă sau compresele calde în zona rectală sau pelvină pot ajuta, de asemenea, la ameliorarea durerilor din partea de jos a abdomenului.

Dacă petreceți mult timp pe scaun la birou, folosiți o pernă pentru șezut care ajută la reducerea presiunii pelvine. 

Nu în ultimul rând, încercați să fiți activ și să faceți mișcare în fiecare zi. Exercițiile fizice cresc nivelul de endorfine, substanțe care contribuie la atenuarea durerii și reducerea stresului. 

Foarte utile sunt și exercițiile Kegel, care întăresc musculatura din jurul vezicii urinare și ajută la prevenirea sau ameliorarea incontinenței urinare, precum și la îmbunătățirea vieții sexuale.

În concluzie, prostatita este o inflamație a prostatei care poate determina simptome foarte neplăcute și complicații periculoase dacă nu este tratată corect și la timp.

Nu întârziați consultația la medicul urolog dacă prezentați manifestări dintre cele prezentare anterior și nu neglijați nici importanța testelor de screening, care ajută la depistarea precoce a posibilelor probleme la nivelul prostatei.

Referințe:

1. Johnson JR, Kuskowski MA, Gajewski A, et al. Extended virulence genotypes and phylogenetic background of Escherichia coli isolates from patients with cystitis, pyelonephritis, or prostatitis. J Infect Dis 2005; 191:46.
2. Krieger JN, Dobrindt U, Riley DE, Oswald E. Acute Escherichia coli prostatitis in previously health young men: bacterial virulence factors, antimicrobial resistance, and clinical outcomes. Urology 2011; 77:1420.
3. Wyndaele JJ. Complications of intermittent catheterization: their prevention and treatment. Spinal Cord 2002; 40:536.
4. Mosharafa AA, Torky MH, El Said WM, Meshref A. Rising incidence of acute prostatitis following prostate biopsy: fluoroquinolone resistance and exposure is a significant risk factor. Urology 2011; 78:511.
5. Ozden E, Bostanci Y, Yakupoglu KY, et al. Incidence of acute prostatitis caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli after transrectal prostate biopsy. Urology 2009; 74:119.
6. Millán-Rodríguez F, Palou J, Bujons-Tur A, et al. Acute bacterial prostatitis: two different sub-categories according to a previous manipulation of the lower urinary tract. World J Urol 2006; 24:45.
7. Etienne M, Chavanet P, Sibert L, et al. Acute bacterial prostatitis: heterogeneity in diagnostic criteria and management. Retrospective multicentric analysis of 371 patients diagnosed with acute prostatitis. BMC Infect Dis 2008; 8:12.
8. Gamé X, Vincendeau S, Palascak R, et al. Total and free serum prostate specific antigen levels during the first month of acute prostatitis. Eur Urol 2003; 43:702.
9. Etienne M, Pestel-Caron M, Chapuzet C, et al. Should blood cultures be performed for patients with acute prostatitis? J Clin Microbiol 2010; 48:1935.
10. Brede CM, Shoskes DA. The etiology and management of acute prostatitis. Nat Rev Urol 2011; 8:207.
11. Workowski KA, Bachmann LH, Chan PA, et al. Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines, 2021. MMWR Recomm Rep 2021; 70:1.
12. Wagenlehner FM, Weidner W, Naber KG. Therapy for prostatitis, with emphasis on bacterial prostatitis. Expert Opin Pharmacother 2007; 8:1667.
13. Arakawa S, Kamidono S. Assessment of the UTI criteria for bacterial prostatitis in Japan. Infection 1992; 20 Suppl 3:S232.
14. Yoon BI, Han DS, Ha US, et al. Clinical courses following acute bacterial prostatitis. Prostate Int 2013; 1:89.
15. Pontari MA, Joyce GF, Wise M, et al. Prostatitis. J Urol 2007; 177:2050.
16. Yoon BI, Kim S, Han DS, et al. Acute bacterial rostatitis: how to prevent and manage chronic infection? J Infect Chemother 2012; 18:444.
17. Zhao WP, Li YT, Chen J, et al. Prostatic calculi influence the antimicrobial efficacy in men with chronic bacterial prostatitis. Asian J Androl 2012; 14:715.
18. Naber KG, Busch W, Focht J. Ciprofloxacin in the treatment of chronic bacterial prostatitis: a prospective, non-comparative multicentre clinical trial with long-term follow-up. The German Prostatitis Study Group. Int J Antimicrob Agents 2000; 14:143.
19. Krieger JN, Ross SO, Limaye AP, Riley DE. Inconsistent localization of gram-positive bacteria to prostate-specific specimens from patients with chronic prostatitis. Urology 2005; 66:721.
20. Krieger JN, McGonagle LA. Diagnostic considerations and interpretation of microbiological findings for evaluation of chronic prostatitis. J Clin Microbiol 1989; 27:2240.
21. Chuang AY, Tsou MH, Chang SJ, et al. Mycobacterium abscessus granulomatous prostatitis. Am J Surg Pathol 2012; 36:418.
22. Larsen RA, Bozzette S, McCutchan JA, et al. Persistent Cryptococcus neoformans infection of the prostate after successful treatment of meningitis. California Collaborative Treatment Group. Ann Intern Med 1989; 111:125.
23. Orland SM, Hanno PM, Wein AJ. Prostatitis, prostatosis, and prostatodynia. Urology 1985; 25:439.
24. Müller A, Mulhall JP. Sexual dysfunction in the patient with prostatitis. Curr Opin Urol 2005; 15:404.
25. Krieger JN, Egan KJ, Ross SO, et al. Chronic pelvic pains represent the most prominent urogenital symptoms of "chronic prostatitis". Urology 1996; 48:715.
26. Schaeffer AJ, Wu SC, Tennenberg AM, Kahn JB. Treatment of chronic bacterial prostatitis with levofloxacin and ciprofloxacin lowers serum prostate specific antigen. J Urol 2005; 174:161.
27. Nickel JC, Shoskes D, Wang Y, et al. How does the pre-massage and post-massage 2-glass test compare to the Meares-Stamey 4-glass test in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome? J Urol 2006; 176:119.
28. Nickel JC, Downey J, Johnston B, et al. Predictors of patient response to antibiotic therapy for the chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a prospective multicenter clinical trial. J Urol 2001; 165:1539.
29. Charalabopoulos K, Karachalios G, Baltogiannis D, et al. Penetration of antimicrobial agents into the prostate. Chemotherapy 2003; 49:269.
30. Perletti G, Marras E, Wagenlehner FM, Magri V. Antimicrobial therapy for chronic bacterial prostatitis. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD009071.
31. Karaiskos I, Galani L, Sakka V, et al. Oral fosfomycin for the treatment of chronic bacterial prostatitis. J Antimicrob Chemother 2019; 74:1430.
32. Chiarini F, Mansi A, Tomao P, et al. Chlamydia trachomatis genitourinary infections: laboratory diagnosis and therapeutic aspects. Evaluation of in vitro and in vivo effectiveness of azithromycin. J Chemother 1994; 6:238.
33. Weidner W, Schiefer HG, Brähler E. Refractory chronic bacterial prostatitis: a re-evaluation of ciprofloxacin treatment after a median followup of 30 months. J Urol 1991; 146:350.
34. van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM, et al. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. BMJ 2002; 324:1306.
35. Pontari MA, Ruggieri MR. Mechanisms in prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. J Urol 2004; 172:839.
36. Krieger JN, Riley DE, Cheah PY, et al. Epidemiology of prostatitis: new evidence for a world-wide problem. World J Urol 2003; 21:70.
37. Nickel JC, Downey J, Hunter D, Clark J. Prevalence of prostatitis-like symptoms in a population based study using the National Institutes of Health chronic prostatitis symptom index. J Urol 2001; 165:842.
38. Krieger JN, Nyberg L Jr, Nickel JC. NIH consensus definition and classification of prostatitis. JAMA 1999; 282:236.
39. Mehik A, Hellström P, Nickel JC, et al. The chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome can be characterized by prostatic tissue pressure measurements. J Urol 2002; 167:137.
40. Mehik A, Leskinen MJ, Hellström P. Mechanisms of pain in chronic pelvic pain syndrome: influence of prostatic inflammation. World J Urol 2003; 21:90.
41. Mehik A, Hellström P, Sarpola A, et al. Fears, sexual disturbances and personality features in men with prostatitis: a population-based cross-sectional study in Finland. BJU Int 2001; 88:35.
42. Wagenlehner FM, van Till JW, Magri V, et al. National Institutes of Health Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI) symptom evaluation in multinational cohorts of patients with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Eur Urol 2013; 63:953.
43. Trinchieri A, Magri V, Cariani L, et al. Prevalence of sexual dysfunction in men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Arch Ital Urol Androl 2007; 79:67.
44. Clemens JQ, Clauw DJ, Kreder K, et al. Comparison of baseline urological symptoms in men and women in the MAPP research cohort. J Urol 2015; 193:1554.
45. Erickson BA, Schaeffer AJ, Van Le B. Chronic prostatitis. BMJ Clin Evid 2008; 2008.
46. Sutcliffe S, Colditz GA, Goodman MS, et al. Urological chronic pelvic pain syndrome symptom flares: characterisation of the full range of flares at two sites in the Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain (MAPP) Research Network. BJU Int 2014; 114:916.
47. Sutcliffe S, Jemielita T, Lai HH, et al. A Case-Crossover Study of Urological Chronic Pelvic Pain Syndrome Flare Triggers in the MAPP Research Network. J Urol 2018; 199:1245.
48. Krieger JN, Stephens AJ, Landis JR, et al. Relationship between chronic nonurological associated somatic syndromes and symptom severity in urological chronic pelvic pain syndromes: baseline evaluation of the MAPP study. J Urol 2015; 193:1254.
49. Thakkinstian A, Attia J, Anothaisintawee T, Nickel JC. α-blockers, antibiotics and anti-inflammatories have a role in the management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. BJU Int 2012; 110:1014.
50. Roehrborn CG, McConnell JD, Lieber M, et al. Serum prostate-specific antigen concentration is a powerful predictor of acute urinary retention and need for surgery in men with clinical benign prostatic hyperplasia. PLESS Study Group. Urology 1999; 53:473.
51. Nickel JC, Roehrborn C, Montorsi F, et al. Dutasteride reduces prostatitis symptoms compared with placebo in men enrolled in the REDUCE study. J Urol 2011; 186:1313.
52. Dalhoff A, Shalit I. Immunomodulatory effects of quinolones. Lancet Infect Dis 2003; 3:359.
53. Katsuno G, Takahashi HK, Iwagaki H, et al. The immunosuppressive effects of ciprofloxacin during human mixed lymphocyte reaction. Clin Immunol 2006; 119:110.
54. Anderson RU, Wise D, Sawyer T, et al. 6-day intensive treatment protocol for refractory chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome using myofascial release and paradoxical relaxation training. J Urol 2011; 185:1294.
55. Wu LX, Liang CZ, Hao ZY, et al. [Epidemiological study of chronic prostatitis patients with depression symptoms]. Zhonghua Nan Ke Xue 2006; 12:583.
56. Naliboff BD, Stephens AJ, Afari N, et al. Widespread Psychosocial Difficulties in Men and Women With Urologic Chronic Pelvic Pain Syndromes: Case-control Findings From the Multidisciplinary Approach to the Study of Chronic Pelvic Pain Research Network. Urology 2015; 85:1319.
57. Nickel JC, Mullins C, Tripp DA. Development of an evidence-based cognitive behavioral treatment program for men with chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. World J Urol 2008; 26:167.
58. Lee SH, Lee BC. Use of acupuncture as a treatment method for chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndromes. Curr Urol Rep 2011; 12:288.
59. Foster HE Jr, Hanno PM, Nickel JC, et al. Effect of amitriptyline on symptoms in treatment naïve patients with interstitial cystitis/painful bladder syndrome. J Urol 2010; 183:1853.
60. Franco JV, Turk T, Jung JH, et al. Non-pharmacological interventions for treating chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2018; 1:CD012551.
61. Shoskes DA, Zeitlin SI, Shahed A, Rajfer J. Quercetin in men with category III chronic prostatitis: a preliminary prospective, double-blind, placebo-controlled trial. Urology 1999; 54:960.
62. Wagenlehner FM, Schneider H, Ludwig M, et al. A pollen extract (Cernilton) in patients with inflammatory chronic prostatitis-chronic pelvic pain syndrome: a multicentre, randomised, prospective, double-blind, placebo-controlled phase 3 study. Eur Urol 2009; 56:544.
63. Touma NJ, Nickel JC. Prostatitis and chronic pelvic pain syndrome in men. Med Clin North Am 2011; 95:75.