Sinechie uterină (sindromul Asherman): cauze, simptome, diagnosticare, tratament

Sinechia uterină (sindromul Asherman) este o afecțiune ginecologică ce se caracterizată prin formarea de țesut cicatricial, aderențe sau benzi fibroase în interiorul cavității uterine. Acestea pot varia de la benzi subțiri și laxe până la cicatrici dense care pot bloca total cavitatea uterină.

Apariția lor interferează cu funcționarea normală a uterului, putând afecta menstruația, fertilitatea și chiar evoluția unei sarcini. Deși este o afecțiune relativ rară, impactul său asupra sănătății reproductive a pacientelor poate fi semnificativ, cauzând provocări în conceperea unui copil și / sau ducerea la termen a unei sarcini.

Cauze ale sinechiei uterine

Formarea de aderențe sau țesut cicatricial în interiorul cavității uterine se produce ca urmare a unui traumatism la nivelul endometrului, stratul intern al uterului. Cele mai frecvente cauze includ:

Intervenții chirurgicale intrauterine (cea mai comună cauză)

• dilatația și chiuretajul: procedură chirurgicală ce are ca scop dilatarea colului uterin și îndepărtarea prin chiuretaj a conținutului prin chiuretaj; riscul de a dezvolta aderențe este mai mare în următoarele situații:
  • efectuarea procedurii după un avort incomplet sau avort spontan (mai ales cel septic): inflamația și infecția preexistente pot crește riscul de cicatrizare;
  • efectuarea procedurii după un avort indus: chiuretajele repetate sau cele efectuate într-un uter în sarcină pot fi mai traumatice;
  • efectuarea procedurii pentru retenție de resturi placentare post-partum: răzuirea intensă a peretelui uterin după naștere poate leza stratul bazal al endometrului;
  • chiuretaje repetate: cu cât sunt efetuate mai multe intervenții de acest tip, cu atât riscul este mai mare.
• miomectomia: excizia unui fibrom uterin submucos poate traumatiza endometrul adiacent, ducând la formarea de aderențe în timpul procesului de vindecare;
• histeroscopia: deși este adesea utilizată pentru a diagnostica și trata aderențele, anumite proceduri histeroscopice, cum ar fi rezecția de sept uterin sau îndepărtarea de polipi sau fibroame, pot cauza formarea de noi aderențe;
• ablația endometrială: această procedură, destinată distrugerii mucoasei uterine pentru a reduce sângerările menstruale abundente, determină cicatrizarea și poate duce la formarea de aderențe extinse.

Infecții uterine severe

• endometrita tuberculoasă: cauză rară în țările dezvoltate, dar importantă în regiunile în care tuberculoza este endemică; infecția cronică severă poate duce la inflamație extinsă și la cicatrizare;
• alte infecții pelvine severe: deși mai puțin frecvent, infecțiile severe, netratate, care afectează mucoasa uterină pot contribui la dezvoltarea aderențelor.

Iradierea pelvină

Radioterapia aplicată în zona pelvină pentru tratamentul anumitor tipuri de cancer (ex: cancerul de col uterin) poate deteriora endometrul și duce la fibroză și formarea de aderențe.

Malformațiile uterine congenitale

Deși nu sunt o cauză directă pentru sinechiile, unele malformații uterine pot crește riscul de intervenție chirurgicală ulterioară sau pot expune uterul la un risc mai mare de formare a aderențelor după un traumatism minim.

Mecanismul de formare a aderențelor

În mod normal, endometrul are o capacitate foarte bună de regenerare. Cu toate acestea, în urma unui traumatism (cel mai adesea, cauzate de un chiuretaj agresiv), care lezează stratul bazal al endometrului și / sau stratul muscular (miometrul), se declanșează un proces inflamator. 

În loc să se regenereze complet țesutul normal, se formează țesut fibros (cicatricial) care conectează pereții uterini opuși. Acest țesut cicatricial poate bloca parțial sau total cavitatea uterină, împiedicând dezvoltarea normală a endometrului și fluxul menstrual.

Semne și simptome specifice sinechiei uterine

Acestea pot varia considerabil în funcție de extinderea și localizarea aderențelor în cavitatea uterină. De la cazuri asimptomatice la unele cu simptome severe și impact major asupra calității vieții, este important de recunoscut manifestările care ar putea indica prezența acestei afecțiuni:

Modificări ale ciclului menstrual (cel mai frecvent simptom)

• amenoree: absența completă a menstruației; simptom comun, mai ales în cazurile severe, unde cavitatea uterină este aproape complet blocată de aderențe; țesutul cicatricial blochează fluxul de sânge sau împiedică dezvoltarea normală a endometrului;
• hipomenoree: menstruații foarte slabe sau scurte; cantitatea de sânge menstrual este redusă semnificativ, iar durata menstruației este scurtată; acest lucru se întâmplă când aderențele obstrucționează parțial cavitatea uterină sau reduc suprafața funcțională a endometrului;
• criptomenoree: menstruație prezentă, dar fără exteriorizarea sângelui; în aceste cazuri, endometrul se dezvoltă și sângerează, dar sângele nu poate ieși din uter din cauza blocajului complet creat de aderențe la nivelul colului uterin sau al segmentului inferior al uterului; acest lucru poate duce la acumularea sângelui în uter (hematometra) sau în trompe (hematosalpinx);
• dismenoree: dureri menstruale; chiar dacă fluxul este redus, pacientele pot experimenta crampe severe și dureri pelvine în timpul perioadei menstruale; dismenoreea este adesea cauzată de contracțiile uterine care încearcă să expulzeze sângele menstrual blocat de aderențe.

Infertilitate și complicații ale sarcinii

• infertilitate primară sau secundară: aderențele uterine pot împiedica implantarea embrionului prin reducerea suprafeței endometriale funcționale sau prin alterarea receptivității endometrului; pot, de asemenea, bloca orificiile trompelor uterine, împiedicând fertilizarea;
• avorturi spontane recurente: chiar dacă o sarcină se inițiază, aderențele pot interfera cu dezvoltarea placentară și fluxul sanguin normal, ducând la pierderi repetate de sarcină;
• complicații obstetricale: pacientele cu sindrom Asherman tratat care reușesc să rămână însărcinate pot avea un risc crescut de complicații precum:
  • inserția anormală a placentei;
  • naștere prematură;
  • destricție de creștere intrauterină.

Dureri pelvine cronice

Unele paciente pot experimenta dureri pelvine persistente, mai ales dacă există acumulare de sânge în uter sau dacă aderențele sunt extinse și provoacă tracțiune asupra organelor vecine.

Absența simptomelor

Este important de menționat că, în unele cazuri (în special când aderențele sunt minime sau parțiale) pacientele pot fi complet asimptomatice. Diagnosticul poate fi stabilit incidental în timpul investigațiilor pentru infertilitate sau alte afecțiuni ginecologice.

Sinechie uterină (sindromul Asherman): diagnostic 

Diagnosticarea unui caz de sinechie uterină necesită o abordare complexă, combinând anamneza cu investigațiile imagistice specializate. Având în vedere că simptomele pot fi nespecifice sau chiar absente, este crucială o suspiciune clinică ridicată, mai ales la pacientele cu antecedente de intervenții uterine.

Anamneza și examenul clinic

• medicul va chestiona pacienta despre istoricul obstetrical și ginecologic: intervențiile chirurgicale uterine anterioare, infecții pelvine sau avorturi; o atenție deosebită se va acorda apariției simptomelor (amenoree, hipomenoree, dismenoree, infertilitate) după o astfel de procedură;
• prezența modificărilor ciclului menstrual (absența sau diminuarea sângerărilor), durerea pelvină ciclică (mai ales dacă există criptomenoree) și dificultatea de a concepe sau de a duce o sarcină la termen sunt indicii importante;
• în cazuri severe cu stenoză cervicală completă, specialistul poate observa în timpul unui control ginecologic un uter de dimensiuni normale sau chiar mărite (în cazul hematometrei) și o sensibilitate la palpare.

Investigații Imagistice

• ecografia transvaginală standard: poate oferi indicii despre prezența unui endometru subțire, posibile neregularități ale conturului endometrial sau prezența unor zone hiperecogene în cavitate; cu toate acestea, este o metodă cu sensibilitate limitată pentru aderențele fine sau parțiale;
• sonohisterografia: metodă imagistică mai precisă decât ecografia standard; implică introducerea unei soluții saline sterile în cavitatea uterină, facilitând astfel (prin dilatarea acesteia) o vizualizare mai clară a aderențelor; acest test de imagistică medicală poate diferenția aderențele de polipi sau fibroame și poate oferi informații despre extinderea lor; este utilă pentru evaluarea inițială și pentru decizia de a efectua histeroscopia;
• histerosalpingografia (HSG):
  • injectarea unei substanțe de contrast prin colul uterin în cavitatea uterină și trompele uterine, urmată de realizarea de radiografii;
  • în cazul prezenței sinechiilor, poate arăta defecte de umplere liniare sau o cavitate uterină neregulată, deformată sau chiar blocată parțial / total; de asemenea, oferă informații despre permeabilitatea trompelor uterine, aspect crucial în evaluarea infertilității;
  • HSG-ul nu poate, însă, diferenția aderențele de alte patologii intracavitare (ex: polipi) și nu permite evaluarea directă a tipului de aderențe (fine, laxe vs. dense, fibroase);
  • RMN: cu ajutorul unui RMN pelvin se poate evalua în cazurile complexe extinderea leziunilor în miometru sau se pot diferenția aderențele de alte anomalii structurale uterine; adesea, aderențele apar ca zone de semnal scăzut în T2.

Histeroscopia (standardul de aur în diagnosticare și tratament)

• histeroscopia diagnostică: procedură minim invazivă implică introducerea unui histeroscop (un tub subțire, flexibil sau rigid, cu o cameră video) prin colul uterin direct în cavitatea uterină;
• avantajele histeroscopiei:
  • permite vizualizarea directă și detaliată a aderențelor, oferind informații precise despre localizarea, extinderea, tipul (filamentoase, dense, fibroase) și severitatea lor;
  • ajută la clasificarea sindromului Asherman în funcție de severitate; aspect vital pentru planificarea tratamentului și estimarea prognosticului;
  • permite diferențierea clară a aderențelor de alte anomalii intracavitare (polipi, fibroame submucoase, sept uterin);
  • permite prelevarea de biopsii (dacă este necesar). 

Tratament pentru sinechia uterină (sindromul Asherman)

Tratamentul vizează îndepărtarea aderențelor, restabilirea unei cavități uterine normale și prevenirea reformării acestora. Obiectivul principal este restabilirea funcției menstruale și, pentru pacientele care doresc să rămână însărcinate, îmbunătățirea șanselor de a concepe și de a duce până la termen o sarcină normală.

Adezioliza histeroscopică (prima linie de tratament)

• se introduce un histeroscop prin colul uterin în cavitatea uterină;
• sub vizualizare directă, aderențele sunt secționate și îndepărtate cu instrumente fine;
• procedura trebuie efectuată cu mare grijă, pentru a minimiza lezarea țesutului endometrial sănătos și a stratului bazal;
• succesul tratamentului depinde în mare măsură de experiența chirurgului, mai ales în cazurile severe cu aderențe dense și extinse;
• în cazurile severe, cu aderențe extinse care pot bloca reperele anatomice, se poate utiliza ghidajul ecografic transabdominal sau laparoscopic, pentru a se reduce riscul de perforație uterină.

Măsuri postoperatorii pentru prevenirea recurenței

După adezioliza histeroscopică, este esențială implementarea unor strategii pentru a preveni reformarea aderențelor, un factor de risc major al acestei patologii:

• implantarea unei bariere fizice în cavitatea uterină:
  • balonul intrauterin: balon mic, umplut cu ser fiziologic, ce poate fi plasat în uter pentru câteva zile (de obicei 5-10 zile); menține pereții uterini separați în timpul vindecării, împiedicând contactul și aderarea lor;
  • gel cu acid hialuronic: acționează ca o barieră temporară între pereți, reducând riscul de aderențe; o astfel de substanță este absorbabilă;
  • dispozitiv intrauterin (DIU): Un sterilet poate fi plasat în uter pentru câteva săptămâni sau luni după intervenție; acționează similar balonului, menținând pereții separați.
• terapia hormonală:
  • administrarea de estrogen în doze mari, pentru o perioadă de 4-8 săptămâni după intervenție, urmată de o cură scurtă de progesteron; scopul este de a stimula creșterea rapidă a endometrului și de a facilita reepitelizarea cavității uterine, cu scopul reducerii suprafețelor pe care s-ar putea forma aderențe;
  • în unele cazuri se pot prescrie contraceptive orale combinate.
• antibiotice: se administrează profilactic pentru a preveni infecțiile postoperatorii, care ar putea favoriza formarea de noi aderențe;
• histeroscopii de control: în cazurile severe sau recurente, se poate recomanda o histeroscopie de control la 4-6 săptămâni după procedura inițială pentru a verifica rezultatele, a identifica și a liza eventualele noi aderențe formate timpuriu.

Tratament sinechie uterină: considerații speciale

• în cazurile severe (blocarea aproape completă a cavității uterine), pot fi necesare multiple proceduri histeroscopice;
• succesul tratamentului în ceea ce privește fertilitatea depinde de severitatea inițială a aderențelor și de capacitatea de regenerare a endometrului; chiar și după un tratament de succes, riscul de avort spontan și complicații obstetricale poate rămâne ușor crescut;
• deși tratamentul chirurgical este eficient, există un risc de recidivă, mai ales în cazurile severe.

Sinechia uterină (sindromul Asherman) este o afecțiune ginecologică ce implică formarea de țesut cicatricial în interiorul uterului, cel mai adesea ca urmare a unor intervenții chirurgicale intrauterine, cum ar fi chiuretajul. Poate cauza modificări de ciclu menstrual, infertilitate, avorturi spontane recurente sau dureri pelvine.

Diagnosticul de elecție se stabilește prin histeroscopie, iar tratamentul prin adezioliză histeroscopică, poate fi completat adesea cu măsuri postoperatorii pentru a preveni reformarea aderențelor și a optimiza șansele de restabilire a fertilității sau a unei funcții menstruale normale.

DISCLAIMER: Articolul de față are un rol pur informativ și nu trebuie să înlocuiască sub nicio formă sfatul avizat al unui medic specialist. Dacă te confrunți cu simptome specifice unui caz de sinechie uterină sau cu factori de risc pentru această afecțiune, te așteptăm pentru un consult ginecologic la Memorial Romania!

BIBLIOGRAFIE:

https://www.healthline.com/health/womens-health/asherman-syndrome

https://medlineplus.gov/ency/article/001483.htm

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/16561-ashermans-syndrome

https://www.medicalnewstoday.com/articles/asherman-syndrome