Amenoree (lipsa menstruației): cauze, simptome, diagnosticare și tratament

Lipsa menstruației (amenoreea) poate reprezenta un motiv de îngrijorare pentru majoritatea pacientelor. Deși este un fenomen natural în anumite etape ale vieții, cum ar fi sarcina, alăptarea și menopauza, absența ciclului menstrual în alte perioade poate semnala diverse probleme de sănătate.

Acest articol își propune să exploreze în detaliu cauzele variate ale amenoreei, simptomele asociate, metodele de diagnosticare utilizate de medici și opțiunile de tratament disponibile. Înțelegerea acestor aspecte este crucială pentru a aborda prompt și eficient orice problemă medicală subiacentă. 

Tipuri de amenoree și cauzele acestora

Amenoreea poate fi clasificată astfel: 

Amenoreea primară

Reprezintă absența menstruației până la vârsta de 15 ani, în ciuda prezenței altor semne de pubertate (cum ar fi dezvoltarea sânilor și creșterea părului pubian). Iată unele dintre cauzele frecvent întâlnire:

• anomalii congenitale ale tractului reproductiv:
  • sindromul Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser (MRKH): absența uterului și a vaginului superior;
  • agenezia vaginală: vagin absent sau incomplet dezvoltat;
  • himen imperforat: himen ce blochează deschiderea vaginală, împiedicând fluxul menstrual;
  • sept transvers vaginal: membrană ce blochează canalul vaginal.
• tulburări genetice sau cromozomiale:
  • sindromul Turner (45, X): absența parțială sau totală a unui cromozom X;
  • disgenezia gonadală (sindromul Swyer): gonadele nu se dezvoltă normal;
  • sindromul de insensibilitate la androgeni: organismul este rezistent la efectele testosteronului.
• probleme ale axei hipotalamo-hipofizo-ovariene:
  • întârziere constituțională a pubertății: maturizarea mai lentă a axei HHO;
  • amenoree hipotalamică funcțională : supresia axei HHO din cauza unor factori precum stresul, pierderea în greutate, exercițiile fizice excesive sau tulburările de alimentație;
  • sindromul Kallmann: deficiență de hormon eliberator de gonadotropină (GnRH) și anosmie (lipsa mirosului);
  • tumori hipofizare: pot afecta producția de hormoni care reglează ciclul menstrual.
• insuficiența ovariană primară: ovarele nu funcționează normal înainte de vârsta de 40 de ani; poate fi cauzată de:
  • mutații genetice: sindromul x fragil;
  • boli autoimune;
  • tratamente medicale: chimioterapia sau radioterapia.
• alte tulburări endocrine:
  • hipertiroidismul sau hipotiroidismul;
  • hiperplazia congenitală a glandei suprarenale.

Amenoreea secundară

Presupune absența menstruației timp de trei sau mai multe luni consecutive, la o pacientă care a avut anterior cicluri menstruale regulate. Cauze amenoree secundară:

• cauze fiziologice:
  • sarcina: cea mai frecventă cauză;
  • alăptatul (amenoreea de lactație);
  • menopauza.
• probleme ale axei hipotalamo-hipofizo-ovariene:
  • amenoreea hipotalamică funcțională: cauzată de stres, pierdere în greutate, exerciții fizice excesive sau tulburări de alimentație;
  • hiperprolactinemia: nivelurile ridicate de prolactină pot inhiba ovulația; cauzele includ tumorile hipofizare, anumite medicamente și hipotiroidismul;
  • tumori hipofizare (altele decât prolactinoamele): pot afecta, de asemenea, producția de alți hormoni;
  • sindromul Sheehan (infarct hipofizar postpartum).
• tulburări ovariene:
  • sindromul ovarelor polichistice: tulburare hormonală comună care poate cauza anovulație;
  • insuficiența ovariană primară: oprirea prematură a funcției ovariene;
  • tumori ovariene: rareori, pot produce hormoni care afectează ciclul menstrual.
• afecțiuni uterine:
  • sindromul Asherman (aderențe intrauterine sau cicatrizare): poate apărea după intervenții chirurgicale uterine (ex - chiuretajul);
  • stenoza cervicală: îngustarea canalului cervical care poate bloca fluxul menstrual.
• boli endocrine:
  • hipertiroidismul sau hipotiroidismul;
  • sindromul Cushing;
  • diabetul necontrolat;
  • tumori ale glandelor suprarenale.
• medicamente:
  • contraceptivele hormonale;
  • antidepresivele;
  • antipsihoticele;
  • medicația pentru tensiunea arterială;
  • citostaticele.
• factori ai stilului de viață;
  • stresul;
  • pierderea sau câștigul semnificativ în greutate;
  • exercițiile fizice intense;
  • tulburările de alimentație (anorexia nervoasă, bulimia nervoasă);
  • obezitatea.
• boli cronice:
  • boala celiacă.
  • boala inflamatorie intestinală.
  • insuficiența renală cronică.

Amenoree (lipsa menstruației): simptome asociate

Simptomele asociate cu amenoreea pot varia semnificativ în funcție de cauza subiacentă. Unele paciente cu amenoree pot să nu prezinte niciun alt simptom, în timp ce în unele cazuri, pot experimenta o serie de manifestări adiacente. Simptomele asociate cu amenoreea oferă indicii importante în procesul de diagnosticare:

Simptome asociate cu amenoreea primară 

• absența dezvoltării caracterelor sexuale secundare: lipsa creșterii sânilor, a părului pubian și axilar;
• dezvoltarea incompletă a organelor genitale;
• înălțime neobișnuit de mică;
• probleme de auz sau de miros (în cazul sindromului Kallmann).

Simptome asociate cu amenoreea secundară

Aceste simptome sunt mai variate și depind de cauza specifică:

• simptome hormonale:
  • bufeuri de căldură și transpirații nocturne: pot indica insuficiență ovariană primară sau menopauză prematură;
  • secreție mamară (galactoree): poate fi un semn de hiperprolactinemie;
  • uscăciune vaginală: asociată cu niveluri scăzute de estrogen;
  • acnee și hirsutism: sugerează un exces de androgeni, adesea întâlnit în cazul sindromului ovarelor polichistice;
  • îngroșarea vocii: reprezintă, de asemenea, un semn al excesului de androgeni.
• simptome metabolice și de greutate:
  • câștig sau pierdere semnificativă în greutate: pot fi cauze ale dezechilibrelor hormonale;
  • semne ale unei tulburări de alimentație (pierdere extremă în greutate, imagine corporală distorsionată).
• simptome asociate stresului:
  • niveluri ridicate de stres sau anxietate;
  • probleme de somn.
• alte simptome:
  • dureri de cap frecvente;
  • tulburări de vedere (posibil asociate cu tumorile hipofizare);
  • durere pelvină cronică;
  • oboseală inexplicabilă;
  • modificări ale dispoziției.

Cum se diagnostichează amenoreea? 

Procesul de diagnosticare a amenoreei implică o abordare meticuloasă, menită să identifice cauza specifică a absenței menstruației. Un medic ginecolog va lua în considerare istoricul medical al pacientei, va efectua un examen fizic și va recomanda diverse investigații. Iată pașii principali ai procesului de diagnosticare:

Anamneza

Medicul va pune întrebări detaliate despre:

• istoricul menstrual: vârsta primei menstruații, regularitatea ciclurilor anterioare, durata și abundența fluxului menstrual, data ultimei menstruații;
• istoricul sexual și reproductiv: activitatea sexuală, utilizarea contraceptivelor, sarcini anterioare, alăptare;
• istoricul medical general: boli cronice, intervenții chirurgicale, medicamente utilizate;
• istoricul familial: cazuri de amenoree sau alte tulburări reproductive în familie;
• stilul de viață: nivelul de stres, fluctuațiile în greutate, nivelul de activitate fizică, obiceiurile alimentare;
• simptome asociate: alte manifestări pe care le experimentează pacienta (menționate în capitolul anterior).

Exameninarea fizică

Specialistul va efectua o evaluare completă, ce poate include:

• măsurarea valorilor înălțimii și greutății: calcularea indicelui de masă corporală (IMC) pentru a evalua dacă greutatea este un factor;
• verificarea semnelor vitale: tensiunea arterială, pulsul;
• examenul sânilor: pentru a verifica secreții sau alte anomalii;
• examenul pelvin: pentru a evalua organele genitale (uter, ovare, vagin) și pentru a exclude anomalii structurale;
• verificarea semnelor de exces de androgeni: hirsutism, acnee;
• evaluarea altor semne fizice: cum ar fi paloarea (anemie), modificări ale pielii (sindromul Cushing) sau semne de hipotiroidism sau hipertiroidism.

Teste de laborator

Analizele de sânge sunt esențiale pentru a evalua nivelurile hormonale și pentru a exclude alte afecțiuni:

• test de sarcină (hCG): primul test pentru a exclude sarcina, ca factor determinant pentru amenoreea secundară;
• prolactina: nivelurile ridicate pot indica un prolactinom sau alte cauze de hiperprolactinemie;
• nivelurile FSH și LH: ajută la evaluarea funcției ovariene și a axei hipotalamo-hipofizo-ovariene; nivelurile ridicate de FSH pot sugera insuficiență ovariană primară;
• estradiol: măsoară nivelul principalului estrogen produs de ovare; niveluri scăzute pot indica probleme ovariene sau hipotalamice;
• testosteron și alți androgeni (DHEA-S): pentru a evalua un posibil exces de hormoni masculini, asociat cu sindromul ovarelor polichistice (SOPC) sau cu alte afecțiuni;
• hormoni tiroidieni (TSH, T4 liber): pentru a exclude tulburările tiroidiene;
• alte teste: în funcție de suspiciunea clinică, pot fi necesare teste pentru cortizol (sindromul Cushing), insulină și glucoză (rezistența la insulină în SOPC) sau teste genetice (în cazul amenoreei primare).

Teste de imgistică medicală

Pot fi utilizate pentru a vizualiza organele interne:

• ecografie pelvină (transabdominală sau transvaginală): pentru a evalua uterul, ovarele și endometrul (mucoasa uterină); poate identifica prezența unor chisturi ovariene / anomalii uterine sau absența uterului;
• RMN cerebral: dacă se suspectează evoluția unei tumori hipofizare sau a altor probleme ale hipotalamusului / hipofizei;
• histeroscopie: introducerea unui tub subțire cu o cameră în uter pentru a se vizualiza cavitatea uterină și pentru a preleva biopsii, dacă este necesar, pentru a se diagnostica sindromul Asherman sau alte anomalii uterine.

Teste de stiumlare hormonală

În anumite cazuri, se pot efectua teste pentru a evalua răspunsul organismului la administrarea de hormoni:

• testul cu progestativ: administrarea de progesteron pentru a vedea dacă induce sângerarea de retragere; absența sângerării poate sugera niveluri scăzute de estrogen sau probleme uterine;
• testul cu estrogen și progestativ: utilizat dacă testul cu progestativ este negativ, pentru a evalua capacitatea uterului de a răspunde la hormoni.

Analiza cromozomilor (cariotipul)

Poate fi indicată în cazurile de amenoree primară pentru a identifica anomalii cromozomiale, cum ar fi sindromul Turner.

Tratament pentru amenoree (lipsa menstruației)

Tratamentul vizează restabilirea menstruației (dacă este necesar și posibil), tratarea oricărei afecțiuni medicale subiacente și gestionarea simptomele asociate.

Managementul factorilor de natură fiziologică

• sarcina: se va oferi îngrijire prenatală adecvată;
• alăptarea: menstruația revine de obicei spontan după încetarea sau reducerea semnificativă a alăptării;
• menopauza: amenoreea este permanentă și nu necesită tratament pentru restabilirea menstruației; tratamentul se concentrează pe gestionarea simptomelor menopauzei (bufeuri, uscăciune vaginală, etc.) prin terapie hormonală (dacă este indicată și sigură), modificări ale stilului de viață și alte medicamente.

Managementul factorilor stilului de viață

• reducerea stresului prin tehnici de relaxare, terapie, exerciții fizice moderate și un somn adecvat;
• atingerea și menținerea unei greutăți sănătoase printr-o alimentație sănătoasă și exerciții fizice moderate; 
• modificarea intensității și frecvenței exercițiilor fizice;
• în cazul tulburărilor de alimentație (anorexie nervoasă, bulimie nervoasă): tratament multidisciplinar care implică psihoterapie, consiliere nutrițională și supraveghere medicală; restabilirea unei greutăți sănătoase este crucială pentru reluarea menstruației;
• în cazul pacientelor cu obezitate: pierderea în greutate prin dietă, exerciții fizice și, în unele cazuri, medicamente sau chirurgie bariatrică.

Managementul tulburărilor hormonale

• hiperprolactinemie:
  • agoniști ai dopaminei pentru reducerea nivelul de prolactină și, adesea, pentru a micșora prolactinoamele;
  • chirurgie: în cazuri rare, dacă tumorile sunt mari sau nu răspund la medicamente.
• hipotiroidism: tratament cu hormoni tiroidieni sintetici (levotiroxină);
• hipertiroidism: tratament cu medicamente antitiroidiene, iod radioactiv sau chirurgie.
• insuficiența ovariană primară:
  • terapie hormonală de substituție: pentru a înlocui estrogenul și progesteronul, a reduce simptomele (bufeuri, uscăciune vaginală) și a proteja sănătatea oaselor și a inimii; nu restabilește funcția ovariană;
  • tratamente pentru fertilitate: dacă pacienta dorește să rămână însărcinată.
• amenoree hipotalamică funcțională: 
  • identificarea și gestionarea factorilor declanșatori (stres, greutate, exerciții fizice);
  • terapie cognitiv-comportamentală;
  • creșterea aportului caloric;
  • reducerea intensității exercițiilor fizice;
  • în unele cazuri, se poate utiliza terapie hormonală pentru a proteja sănătatea oaselor.
• sindromul Cushing: tratamentul depinde de cauza excesului de cortizol și poate include chirurgie, medicamente sau radioterapie;
• hiperplazie congenitală a glandei suprarenale: tratament pe bază de corticosteroizi pentru a suprima producția excesivă de androgeni;
• sindromul ovarelor polichistice (SOPC):
  • contraceptive orale: pentru a regla ciclul menstrual și a reduce simptomele asociate (acnee, hirsutism);
  • medicamente pentru rezistența la insulină: pot ajuta la reglarea ciclului menstrual și la îmbunătățirea ovulației;
  • medicamente anti-androgenice: pentru a reduce hirsutismul și acneea;
  • tratamente pentru fertilitate: dacă pacienta dorește să rămână însărcinată.

Managementul anomaliilor structurale

• himen imperforat: tratament chirurgical pentru a crea o deschidere;
• sept transvers vaginal: tratament chirurgical pentru îndepărtarea septului;
• sindromul Asherman: histeroscopie pentru a îndepărta aderențele; după intervenție, se pot utiliza terapia hormonală și un dispozitiv intrauterin pentru a preveni reapariția aderențelor;
• stenoza cervicală: dilatarea canalului cervical;
• tumori uterine sau ovariene: ratamentul depinde de tipul, dimensiunea și stadiul tumorii și poate include chirurgie, chimioterapie sau radioterapie.

CONCULUZII

Amenoreea (lipsa menstruației) este o problemă ginecologică ce poate avea multiple cauze, de la factori fiziologici normali până la afecțiuni medicale care necesită atenție. Înțelegerea clasificării amenoreei (primară și secundară), a etiologiei diverse, a simptomelor asociate și a metodelor moderne de diagnostic este esențială pentru o abordare terapeutică adecvată.

Diagnosticul precis, stabilit de un medic specialist în urma unei anamneze detaliate, a unui examen fizic complet și a investigațiilor paraclinice țintite, stă la baza unui plan de tratament personalizat. Opțiunile terapeutice variază considerabil în funcție de cauza identificată, având ca scop restabilirea ciclului menstrual (atunci când este indicat și posibil), tratarea afecțiunii de bază și ameliorarea simptomelor asociate.

Este crucial ca orice femeie care se confruntă cu absența menstruației să solicite consult medical pentru a identifica cauza specifică și pentru a primi îndrumarea și tratamentul corespunzător. Ignorarea acestei manifestări poate duce la complicații pe termen lung sau la întârzierea diagnosticării unor afecțiuni importante. Informarea corectă și accesul la îngrijire medicală specializată sunt pași fundamentali pentru menținerea sănătății reproductive.

DISCLAIMER: Articolul de față are un rol pur informativ și nu trebuie să înlocuiască sub nicio formă sfatul avizat al unui specialist. 

BIBLIOGRAFIE: 

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/3924-amenorrhea

https://www.yalemedicine.org/conditions/amenorrhea

https://familydoctor.org/condition/amenorrhea/

https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/amenorrhea