Trombofilie: diagnostic, tratament, analize recomandate

Ce este trombofilia? 

Trombofilia este o predispoziţie sau susceptibilitate, moștenită de la părinţi sau dobândită în cursul vieţii, de a dezvolta tromboze (“cheaguri de sânge”), în special tromboze venoase. Trombofilia nu este o boala în sine, ci doar un factor de risc pentru tromboze. 

Tipuri de trombofilie 

Există două tipuri de trombofilie:

1. Trombofilia ereditară

Multe mutaţii genetice, care se transmit de la părinţi, se presupune că sunt cauza unui risc crescut de tromboză, însă singurele în cazul cărora s-a dovedit că sunt semnificative clinic în acestă privinţă sunt: deficitul de Proteina S, deficitul de Proteina C, deficitul de antitrombină (III), mutaţia protrombinei (G20210A) și factorul V Leiden. 

2. Trombofilia dobândită

Apariţia trombozelor poate fi determinată de numeroase boli, tratamente și alţi factori, precum: neoplazii active, în special cele metastazate, anumite boli hematologice (boli mieloproliferative cronice, hemoglobinuria paroxistică nocturnă, purpura trombotică trombopenică), imobilizarea prelungită după intervenţii chirurgicale, infecţiile severe, bolile infecţioase sau inflamatorii cronice, sindromul anti-fosfolipidic, deshidratarea,  sarcina, lăuzia (starea femeii în primele șase săptămâni după naștere), niveluri mari de homocisteină (deseori asociată cu mutaţii ale genei pentru MTHFR, dar apare și în boli renale, hepatice, deficit de vitamine din complexul B), anumite medicamente: citostatice, corticoizi, contraceptive orale, eritropoietina (dacă hemoglobina este mai mare de 12g/dl).

Diagnostic trombofilie

Un pacient care vine pentru diagnosticarea unei trombofilii trebuie să efectueze iniţial, analize medicale uzuale: hemogramă, frotiu sânge periferic (în funcţie de anomaliile evidenţiate pe hemogramă putem suspecta o boală hematologică ce necesită investigaţii suplimentare: mutaţia JAK2, biopsia osteomedulară, imunofenotiparea pentru hemoglobinurie paroxistică nocturnă, investigaţii imagistice etc.), teste de coagulare, teste biochimice.

Este foarte important să se evalueze prezenţa unui neoplasm prin investigaţii imagistice, markeri tumorali și alte teste în funcţie de situaţie. De asemenea, se poate recomanda efectuarea unor markeri de autoimunitate, markeri inflamatorii și alte examinări în mod individualizat, pentru fiecare pacient în parte. 

Analize recomandate

Majoritatea ghidurilor internaţionale (American Society of Hematology, American College of Chest Physicians, American College of Obstetricians and Gynecologists, European Society of Cardiology,  Anticoagulation Forum), recomandă ca pacienţii care au indicaţie de testare pentru trombofilie să efectueze următoarele teste: 

• factor V Leiden;
• mutaţia în gena protrombinei (G20210A);
• antitrombina (III);
• proteina C;
• proteina S;
• sindromul antifosfolipidic (anticoagulant lupic, anticorpi anti-beta2-glicoproteina, anticorpi anticardiolipinici);

În plus faţă de acestea, se ia în calcul și dozarea homocisteinei pentru decelarea nivelelor crescute. Deși dovezile clinice sunt insuficiente în ceea ce privește riscul de tromboză, se remarcă faptul că tratamentul hiperhomocisteinemiei (vitamine din complexul B) nu prezintă efecte adverse.

Când se recomandă testele de trombofilie? 

Conform ghidului American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) 2018, în contextul unei sarcini se pot efectua teste de trombofilie, dacă:

• există un istoric personal de tromboză venoasă profundă (cu sau fără factori favorizanţi);
• există un istoric familial (la rude de gradul I) de trombofilie ereditară cu risc crescut.

Există însă, și situaţii în care nu se recomandă investigaţii de trombofilie, cum ar fi în cazul unui istoric personal de pierderi de sarcină, preeclampsie, restricţie de creștere intrauterină a fătului sau dezlipire de placentă. La pacientele care au prezentat pierderi repetate de sarcină se recomandă teste pentru sindromul antifosfolipidic. 

În plus, ar fi ideal ca testele de trombofilie să se efectueze în afara perioadei de sarcină, la distanţă de cel puţin 6 săptămâni de la tromboză și când pacienta nu urmează tratament anticoagulant sau hormonal. 

 

În cadrul populaţiei generale, indicaţiile de testare pentru trombofilie sunt următoarele:

• tromboză apărută la vârstă tânără (sub 50 de ani), fără factori favorizanţi sau cu factori favorizanţi minori;
• un istoric familial (rude de gradul I) de tromboză la vârstă tânără;
• tromboze repetate (mai ales la vârstă tânără);
• tromboză arterială (mai ales la pacienţii sub 60 ani este important să se determine prezenţa sindromului antifosfolipidic);
• tromboze cu localizare neobișnuită (e.g. la nivel abdominal, sistem nervos central);
• pacienţi care dezvoltă necroze cutanate în cursul tratamentului cu Sintrom sau Trombostop (necesită dozarea proteinei C și proteinei S). 

 

Ideal ar fi ca testarea să se facă: 

• la cel puţin 3 luni după apariţia trombozei (anumite teste de trombofilie pot avea rezultate fals – pozitive in tromboza acuta);
• la cel puţin 2 săptămâni după oprirea tratamentului cu Sintrom sau Trombostop;
• la 2 zile după oprirea tratamentului cu medicamente anticoagulante de nouă generaţie (Eliquis, Xarelto, Pradaxa etc.) și heparine. 

Testarea de trombofilie este utilă pacientului, dacă schimbă managementul terapeutic. În anumite situaţii, cum ar fi în cazul unui pacient care a făcut o tromboză profundă fără factor favorizant, trebuie să se continue tratamentul anticoagulant pe termen lung indiferent de rezultatul testelor de trombofilie. Cu toate acestea, niciun ghid nu are caracter obligatoriu și în fiecare situaţie este necesară abordarea individualizată a fiecărui pacient în parte, pentru stabilirea celui mai bun plan de investigaţii și tratament. 

Bibliografie:           

• Jean M. Connors;Thrombophilia Testing and Venous Thrombosis. N Engl J Med 2017;377:1177-1187

• Shannon M. Bates, Anita Rajasekhar, Saskia Middeldorp, Claire McLintock, Marc A. Rodger, Andra H. James, et al; American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy. Blood Adv 2018; 2 (22): 3317–3359.

• Thomas L. Ortel, Ignacio Neumann, Walter Ageno, Rebecca Beyth, Nathan P. Clark, Adam Cuker, et al; American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Blood Adv 2020; 4 (19): 4693–4738

• Stevens SM, Woller SC, Bauer KA, et al. Guidance for the evaluation and treatment of hereditary and acquired thrombophilia. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):154-164. doi:10.1007/s11239-015-1316-1

• Stavros V Konstantinides, Guy Meyer, Cecilia Becattini, Héctor Bueno, Geert-Jan Geersing, Veli-Pekka Harjola, et al, ESC Scientific Document Group, 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC), European Heart Journal, Volume 41, Issue 4, 21 January 2020, Pages 543–603

• https://www.mtw.nhs.uk/wp-content/uploads/2015/09/Guidelines-for-Thrombophilia-Testing1.pdf   

• https://srh.org.ro/wp-content/uploads/2016/08/PROTOCOALE-DE-DIAGNOSTIC-SI-TRATAMENT-IN-HEMATOLOGIE-I_O_-CLUJ-2014.pdf  

• https://www.obgproject.com/2018/07/18/acog-guidance-on-thrombophilia-in-pregnancy/