Ureteroplastie: intervenție chirurgicală reconstructivă în tratamentul stricturilor ureterale

Ureteroplastia reprezintă o intervenție chirurgicală reconstructivă utilizată în tratamentul stricturilor ureterale congenitale sau dobândite, având ca obiectiv restabilirea permeabilității tractului urinar superior. Alegerea tehnicii chirurgicale adecvate depinde de localizarea, lungimea și etiologia stricturii, precum și de statusul funcțional renal.

Intervențiile variază de la anastomoze primare la reconstrucții complexe cu lambouri sau grefe, iar progresele recente în chirurgia laparoscopică și chirurgia robotică au optimizat rezultatele funcționale și estetice. Lucrarea de față oferă o analiză amplă a indicațiilor, tehnicilor operatorii, complicațiilor și rezultatelor postoperatorii în ureteroplastie, cu referințe la literatura de specialitate.

Cand se recomandată

Etiologia stricturilor influențează alegerea abordării terapeutice. Cele mai frecvente cauze includ:

• Leziuni iatrogene: post-ureteroscopie, chirurgii pelvine, colectomii, histerectomii.
• Litiaza urinară: traumatism local cronic, inflamație.
• Infecții: tuberculoză genito-urinară, schistosomiază.
• Radioterapia: în cancerul pelvin sau retroperitoneal.
• Endometrioza ureterală.
• Stricturi congenitale: la nivelul joncțiunii pielo-ureterale (UPJ).

Evaluarea etiologică riguroasă este esențială pentru alegerea tratamentului adecvat și prevenirea recurenței postoperatorii.

Diagnostic

Diagnosticul este stabilit printr-o combinație de metode imagistice și explorări funcționale:

• Urografia intravenoasă (IVU) - evidențiază hidronefroza și nivelul obstrucției.
• CT urograme - oferă detalii anatomice precise.
• Ureteropielografia retrogradă - metodă invazivă, utilă în delimitarea exactă a stricturii.
• Renograma izotopică (DTPA, MAG3) - evaluează funcția renală diferențială.
• Cistoscopia și ureteroscopia - pot fi indicate în suspiciunea de leziuni intraluminale sau tumorale.

Pregătirea preoperatorie

a) Pregătire generală

• Tratarea infecțiilor urinare active înainte de intervenție.
• Evaluarea funcției renale și ajustarea eventualelor medicamente nefrotoxice.
• Discuția cu pacientul privind riscurile procedurii și alternativa de nefrostomie/stent temporar în caz de eșec reconstrucției.

b) Pregătire specifică

• Evaluare anestezică completă.
• Întreruperea tratamentelor anticoagulante conform indicațiilor.
• Reglarea glicemiei la pacienții diabetici.
• Informarea pacientului cu privire la posibilitatea necesității unui stent ureteral temporar sau a unei nefrostomii postoperator.

Care sunt indicațiile pentru ureteroplastie

Ureteroplastia este indicată în următoarele situații:

• Stricturi ureterale >2 cm.
• Eșecul dilatării endoscopice sau recurență după stentare.
• Compromiterea funcției renale.
• Leziuni ureterale complexe sau asociate cu fistule.
• Condiții care contraindic metodele endourologice.

Tehnicile chirurgicale utilizate

1. Ureteroureterostomia (anastomoză termino-terminală)

Este metoda de elecție pentru stricturile scurte (<2 cm) ale ureterului mijlociu sau superior. Se realizează excizia segmentului stenozat și anastomoza capetelor sănătoase. Importantă este asigurarea vascularizației bune și a absenței tensiunii la sutură.

2. Reimplantarea ureterală

Utilizată frecvent în stricturile ureterului distal. Cele mai cunoscute tehnici sunt:

• Tehnica Lich-Gregoir (extravezicală).
• Tehnica Politano-Leadbetter (intravezicală).

3. Lambou Boari

Implică utilizarea unui lambou detrusorial pentru a „alungi” vezica și a permite reimplantarea ureterului fără tensiune. Este indicat în stricturi extinse ale ureterului distal și mijlociu.

4. Transpoziția ureterală

Se utilizează în stricturile de lungime medie, mai ales în ureterul pelvin. Ureterul este mobilizat și repoziționat, eventual pe partea contralaterală a vezicii.

5. Substituția cu grefe

Pentru stricturi >5 cm sau absența completă a unui segment ureteral, se utilizează:

• Grefe ileale (ureteroileoplastie).
• Auto-transplant renal, în cazuri complexe cu leziuni proximale ireparabile.
• Grefe de mucoasă bucală – tehnică relativ nouă, cu rezultate promițătoare.

Abordări minim invazive

Chirurgia laparoscopică și chirurgia robotică

Tehnicile minim invazive au revoluționat ureteroplastia, oferind avantaje importante:

• Pierdere sanguină redusă.
• Durere postoperatorie mai mică.
• Recuperare rapidă.
• Rezultate funcționale comparabile cu chirurgia deschisă.

Recuperarea postoperatorie

Durata și natura recuperării postoperatorii variază în funcție de tipul de intervenție realizat și starea pacientului. În general, pacientul trebuie monitorizat atent în primele zile după intervenție pentru a identifica orice semne de complicații.

a. Spitalizare

• Intervenția laparoscopică: spitalizarea este de obicei între 2 și 3 zile. Recuperarea este mai rapidă datorită inciziilor mici și minimizării traumei.
• Intervenția deschisă: spitalizarea este de obicei între 5 și 7 zile, în funcție de complexitatea procedurii și starea generală a pacientului.

b. Complicații posibile

• Infecții urinare: pot apărea în urma intervenției și necesită tratament cu antibiotice.
• Fistule urinare: pot apărea la locul de reconstrucție, mai ales în cazurile de ureteroplastie cu autograf.
• Recidiva obstrucției: în cazuri rare, strictura poate recidiva, necesitând o nouă intervenție chirurgicală.
• Tromboflebite: riscul de tromboză venoasă profundă poate fi crescut, de aceea se recomandă mobilizarea precoce și tratament anticoagulant profilactic.

c. Reluarea activităților

• Activități ușoare: Pacientul poate începe să își reia activitățile zilnice după aproximativ 2-3 săptămâni, în funcție de tipul de intervenție.
• Activități fizice intense: Acestea sunt contraindicate timp de 4-6 săptămâni pentru a permite o vindecare completă a ureterului operat.
• Urinațiile și monitorizarea urinei: Este esențială monitorizarea semnelor de infecție (febră, dureri persistente) și a diurezei pentru a asigura că rinichiul operat își recăpătă funcția normală.

d. Monitorizare postoperatorie

• Ecografii renale periodice: pentru a verifica dacă ureterul rămâne patens și pentru a observa eventualele recidive ale stricturii.
• Consulturi la 3, 6 și 12 luni: pentru a evalua funcția renală și a preveni posibile complicații pe termen lung.

Discuții

În cazul stabilirii unei indicații chirurgicale de ureteroplastie, pacientul trebuie îndrumat către un medic chirurg urolog cu experiență în chirurgia reconstructivă a tractului urinar, pentru evaluarea preoperatorie, stabilirea tehnicii chirurgicale adecvate și planificarea tratamentului postoperator.

Bibliografie

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29454472/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15291852/

https://www.frontiersin.org/journals/urology/articles/10.3389/fruro.2023.1138707/full

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4003841/

https://www.urology.wiki/Reviews/Ureteral%20Strictures/Contemporary%20management%20of%20ureteral%20strictures.pdf