Enterectomii – tot ce trebuie să știți

Despre enterectomie

Enterectomia este o intervenție chirurgicală efectuată frecvent, care constă uzual în rezecția (îndepărtarea) unei porțiuni din intestinul subțire (jejun, ileon).

Uneori, această denumire este utilizată și pentru a descrie intervenția chirurgicală prin care medicul îndepărtează o porțiune din colon, deși termenul de „colectomie” este mai frecvent utilizat pentru descrierea acesteia.

Această procedură chirurgicală este utilizată pentru a trata o varietate de afecțiuni, inclusiv tumori intestinale (benigne sau maligne), ischemii intestinale (lipsa de oxigen a țesutului intestinal), obstrucții intestinale, boala Crohn, diverticulită complicată, hemoragie digestivă inferioară (intestinală) severă sau traumatisme abdominale.

După îndepărtarea segmentului afectat, capetele rămase ale intestinului sunt reconectate chirurgical printr-o anastomoză (sutură) pentru a reface continuitatea tractului digestiv.

Enterectomia poate fi realizată prin intermediul unui abord deschis, clasic (cu incizie abdominală largă) sau laparoscopic (minim invaziv). Alegerea metodei depinde de localizarea leziunii, severitatea bolii, experiența echipei chirurgicale și starea generală a pacientului.

Tipuri de enterectomie

Enterectomia poate fi clasificată în mai multe tipuri, în funcție de segmentul intestinal îndepărtat:

• Jejunectomia – îndepărtarea unei porțiuni din jejun (partea mijlocie a intestinului subțire).
• Ileectomia – îndepărtarea ileonului (ultima porțiune a intestinului subțire).
• Ileocecectomia – îndepărtarea ileonului terminal și a cecului (prima parte a colonului).
• Colectomia segmentară – îndepărtarea unei porțiuni din intestinul gros, atunci când patologia implică atât intestinul subțire cât și gros.
• Enterectomia totală – în cazuri rare, poate fi necesară îndepărtarea întregului intestin subțire, ceea ce implică un impact metabolic și nutrițional sever și necesită nutriție parenterală totală (NPT).

Este important de reținut faptul că tipul și amploarea (mărimea segmentului rezecat) enterectomiei influențează în mod direct recuperarea și prognosticul postoperator al pacientului.

Când este recomandată enterectomia?

Enterectomia poate fi recomandată ca tratament curativ în multiple patologii, precum:

• Tumorile intestinale – adenocarcinoame, tumori neuroendocrine, GIST (gastrointestinal stromal tumors), limfoame intestinale.
• Tumorile mezenterice – în cazul în care rezecția acestora rezultă în ischemia segmentului de intestin subțire deservit.
• Boală inflamatorie intestinală, precum boala Crohn – în acest caz, enterectomia are rolul de a ameliora simptomatologia; este indicată atunci când segmentele afectate de boala inflamatorie dezvoltă stricturi, fistule sau abcese refractare la tratament medicamentos (antibiotic).
• Ocluzii (obstrucții) intestinale – pot fi cauzate de aderențe postoperatorii între diverse structuri intraabdominale, de volvulus, hernii strangulate sau tumori.
• Ischemii intestinale – blocarea fluxului sangvin (ce transportă oxigen) către țesutul intestinal poate fi produsă de o tromboză sau embolie a arterelor mezenterice (ramurile sangvine ce irigă intestinul subțire).
• Hemoragie digestivă inferioară (uzual manifestată prin melenă – scaun negru, „ca smoala”) – ce nu poate fi tratată prin metode conservatoare sau endoscopice.
• Fistulă enterocutanată.
• Perforații intestinale – pot surveni în urma traumatismelor abdominale, tratamentelor de lungă durată cu aspirina, antiinflamatoare non-steroidiene si steroidiene, sau dacă pacientul suferă de diverticulită acută, diverticul Meckel inflamat sau apendicită acută; perforația intestinală provoacă, adesea, peritonită secundară – aceasta este o urgență chirurgicală.

Pregătire preoperatorie

Pregătirea pentru enterectomie variază de la caz la caz, în funcție de indicația efectuării intervenției chirurgicale. În cazul în care aceasta este efectuată în regim planificat, electiv, medicul chirurg va avea destul timp la dispoziție pentru a planifica evaluarea completă a stării de sănătate a pacientului. Va face acest lucru prin:

• Recoltarea analizelor de sânge, evaluare Cardiologică (electrocardiogramă, ecografie cardiacă), evaluare Pneumologică (radiografie toracică), evaluare Gastroenterologică (prin endoscopie digestivă inferioară sau videocapsulă endoscopică).
• Evaluare imagistică abdominală – prin examinare CT sau IRM a regiunii abdominale.
• Evaluare nutrițională – pacienții malnutriți, cașectici pot necesita suport nutrițional preoperator.
• Administrarea soluțiilor laxative – indicată în cazul intervențiilor chirurgicale pe colon.
• Ajustarea medicației cronice (medicamente anticoagulante, steroidiene, imunosupresoare etc.).
• Profilaxia antibiotică și tromboembolică – este efectuată de rutină în cazul acestor intervenții chirurgicale, deoarece acestea cresc semnificativ riscul de tromboză.

În cazul în care pacientul a suferit o traumă abdominală soldată cu perforația intestinului subțire sau, dacă pacientul a fost diagnosticat în serviciul de Primire Urgențe cu o patologie intestinală acută, medicul specialist chirurg va interveni de urgență asupra intestinului afectat pentru a trata cauza și a diminua complicațiile.

Pașii preoperatori în acest caz constau în: stabilizarea hemodinamică a pacientului, reechilibrarea sa hidro-electrolitică, corectarea eventualelor dezechilibre acido-bazice și efectuarea examenelor imagistice în urgență – ecografie sau CT abdominal. Informarea pacientului în legătură cu riscurile perioperatorii și eventualele complicații ce pot debuta postoperator (sângerare, infecții, fistule anastomotice, dehiscența anastomozei etc.) este absolut esențială.

Recuperare postoperatorie

Recuperarea medicală în urma intervenției de enterectomie depinde foarte mult de lungimea și localizarea segmentului intestinat rezecat, de starea generală a pacientului și de eventualele complicații postoperatorii. În primele 24-72 ore postoperator, pacientul va fi monitorizat permanent în cadrul unei secții de terapie intensivă; medicii specializați în ATI vor urmări funcțiile vitale (tensiune arterială, puls, respirație, analize de laborator) și pe cele intestinale, iar în cazul apariției complicațiilor, vor oferi terapie suportivă. După stabilizarea funcțiilor vitale, pacientul va fi mutat în salonul postoperator.

Pe parcursul spitalizării, pacientul va fi hidratat, va primi medicamente analgezice, antibiotice și antitrombotice (profilactic) pe cale intravenoasă. Medicul chirurg curant va monitoriza și funcția intestinală (prezența gazelor sau a scaunului); aceasta este de obicei reluată în primele 2-3 zile postoperator. În această perioadă, medicul curant îi va interzice pacientului alimentația orală.

După reluarea tranzitului intestinal, medicul curant va permite introducerea progresivă a lichidelor, apoi a alimentelor solide ușoare.

Reevaluarea statusului nutrițional și, dacă este necesar, suplimentarea cu vitamine și minerale (în special B12, fier, calciu, magneziu) va fi efectuată de către un medic specializat în Nutriție. Reluarea activităților uzuale este posibilă în 4-6 săptămâni, în funcție de complexitatea intervenției și prezența complicațiilor postoperatorii.

Complicațiile

Complicațiile frecvente ce pot debuta în urma enterectomiei sunt: fistulele intestinale, abcesele intraabdominale, ocluziile intestinale și sindromul de intestin scurt (în cazul rezecțiilor extinse).

Pe termen lung, pacienții trebuie să fie reevaluați regulat de către medicul curant chirurg și medicul specialist gastroenterolog.

Medicul nutriționist îi va sfătui legat de modificarea alimentației astfel încât să evite complicații precum deficitele vitaminice; de asemenea, pacientul va fi nevoit să își adapteze stilul alimentar astfel încât să consume mese mici și frecvente.

Din păcate, în unele cazuri în care medicul chirurg a fost nevoit să îndepărteze o mare parte din intestinul subțire, pacienții pot necesita nutriție parenterală intermitentă.

Bibliografie:

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/B978141602951950030X

https://www.oceansurgicaloc.com/enterectomy#:~:text=During%20an%20enterectomy%2C%20the%20surgeon%20makes%20an,to%20restore%20the%20continuity%20of%20the%20bowel.

https://my.clevelandclinic.org/health/treatments/4671-colectomy-bowel-resection-surgery#overview

https://drmarkides.com/treatments-laparosopcic-enterectomy/#:~:text=Risks%20of%20the%20procedure%20In%20terms%20of,retention%2C%20development%20of%20hernia%20and%20anaesthetic%20risks.

Hill, G.L. Massive enterectomy: Indications and management. World J. Surg. 9, 833–841 (1985). https://doi.org/10.1007/BF01655387