Hernia abdominala simptome, cauze, tratament chirurgical

Hernia abdominală reprezintă o entitate patologică caracterizată prin protruzia unui organ intraabdominal sau a unei porțiuni a acestuia printr-un punct de slăbiciune sau printr-un defect anatomic al peretelui abdominal. Deși această afecțiune poate surveni în orice regiune a cavității abdominale, există anumite puncte predispuse din punct de vedere anatomic – precum canalul inghinal, zona ombilicală și linia albă mediană – datorită vulnerabilității structurale naturale a acestor zone.

Tipuri de hernii abdominale

Herniile abdominale pot fi sistematizate în funcție de mai multe criterii, în principal după localizare și reducibilitate:

A. În funcție de localizare:

• Hernia inghinală: subdivizată în forma directă (prin peretele posterior al canalului inghinal) și indirectă (prin inelul inghinal profund).
• Hernia femurală: frecventă la sexul feminin, datorită particularităților anatomice ale pelvisului.
• Hernia ombilicală: asociată cu defecte congenitale sau stări de presiune intraabdominală crescută.
• Hernia epigastrică: situată de-a lungul liniei albe.
• Hernia incizională: secundară intervențiilor chirurgicale anterioare.
• Hernia spigeliană: localizată de-a lungul liniei semilunare a lui Spigelius.
• Hernia obturatorie: o formă rară, cu diagnostic adesea dificil.

B. În funcție de caracteristicile clinice ale conținutului herniar:

• Reducibilă: conținutul herniar poate fi reintrodus în cavitatea abdominală fără dificultate.
• Încarcerată: protruzia nu mai poate fi redusă manual, însă fără semne de suferință vasculară.
• Strangulată: compromiterea perfuziei vasculare a conținutului herniar, reprezentând o urgență chirurgicală majoră.

Cauze

Mecanismele implicate în apariția herniilor abdominale sunt complexe și multifactoriale, reflectând interacțiunea dintre slăbiciunea congenitală sau dobândită a peretelui abdominal și o presiune intraabdominală crescută.

Factori predispozanți:

1. Anomalii congenitale ale peretelui abdominal (ex. persistența canalului peritoneovaginal).
2. Istoric de intervenții chirurgicale abdominale - determinând hernii incizionale.
3. Traumatisme directe ale peretelui abdominal.
4. Procesul fiziologic de îmbătrânire, ce conduce la atrofia mușchilor abdominali.
5. Sexul masculin - cu incidență crescută a herniei inghinale.

Factori favorizanți:

• Obezitatea, prin creșterea presiunii intraabdominale.
• Sarcina, prin distensia peretelui abdominal.
• Tusea cronică, întâlnită în BPOC.
• Constipația cronică și efortul defecației.
• Activitatea fizică intensă cu ridicarea de greutăți.
• Prezența ascitei.
• Boli genetice ale țesutului conjunctiv, cum ar fi sindromul Ehlers-Danlos.

Simptome, manifestări clinice

Herniile aflate în stadiile incipiente pot rămâne asimptomatice pentru o perioadă îndelungată, fiind identificate întâmplător în cadrul unor investigații clinice sau imagistice de rutină. În cazurile simptomatice, pacientul poate prezenta:

• O proeminență vizibilă, palpabilă, care se accentuează la manevre ce cresc presiunea intraabdominală (efort fizic, tuse, stat prelungit în picioare).
• Disconfort sau durere la nivelul regiunii herniare, de obicei exacerbate de efort.
• Senzație de presiune sau arsură.
• Manifestări digestive precum greață, vărsături – în cazurile de hernie strangulată.
• Eritem, tumefiere locală, durere intensă – pot indica ischemie tisulară.
• În formele severe, se pot observa modificări ale tranzitului intestinal (ocluzie parțială sau completă).

Diagnostic

Examinarea clinică este esențială pentru recunoașterea herniilor:

• Palparea evidențiază o masă moale, reducibilă, cu dimensiuni variabile în funcție de poziția pacientului.
• Se poate accentua la efectuarea manevrei Valsalva.
• Prezența peristaltismului în sacul herniar sugerează conținut intestinal.

Explorări paraclinice:

• Ecografia abdominală: metodă non-invazivă, utilă în diagnosticarea herniilor inghinale, ombilicale și incizionale.
• Tomografia computerizată (CT): oferă informații detaliate privind dimensiunea defectului, structurile implicate și eventualele complicații.
• Rezonanța magnetică (IRM): indicată în cazuri atipice sau pentru evaluarea herniilor spigeliene sau obturatorii.
• Radiografia abdominală cu substanță de contrast: poate evidenția nivele hidro-aerice, semn de ocluzie intestinală.

Complicații posibile

Netratate, herniile abdominale pot evolua spre evenimente acute amenințătoare de viață:

• Încarcerarea herniei: imposibilitatea reducerii manuale, cu risc de progresie spre strangulare.
• Strangularea: compromiterea circulației sanguine și apariția necrozei viscerale.
• Ocluzia intestinală: blocaj complet sau parțial al tranzitului intestinal.
• Peritonita: urmare a perforației viscerale în cadrul unei hernii strangulate.
• Infecțiile postoperatorii: în cazul intervențiilor chirurgicale, în special la pacienții imunocompromiși.

Tratament

1. Tratamentul conservator al herniei abdominale

Este rezervat pacienților cu hernii mici, asimptomatice sau la care riscurile intervenției chirurgicale depășesc beneficiile. Măsurile includ:

• Monitorizarea periodică a leziunii herniare.
• Limitarea efortului fizic intens.
• Utilizarea dispozitivelor de susținere abdominală (brâuri) – eficiență controversată.
• Controlul greutății corporale.

Totuși, opțiunea terapeutică definitivă este intervenția chirurgicală.

2. Operația, tratamentul chirurgical al herniei abdominale

A. Abordul clasic (hernioplastie deschisă):

• Se practică incizia cutanată la nivelul defectului.
• Conținutul herniar este reintrodus în cavitatea peritoneală.
• Peretele abdominal este reconstruit, adesea cu ajutorul unei plase sintetice.

Tehnici consacrate:

• Lichtenstein: standardul de aur pentru hernia inghinală, implică utilizarea unei plase sintetice.
• Bassini: tehnică mai veche, utilizată în anumite contexte specifice.
• Mayo: preferată în tratamentul herniilor ombilicale.

B. Abordul laparoscopic:

• Tehnică minim invazivă, ce presupune inserarea instrumentarului chirurgical prin incizii mici.
• Avantaje: durere postoperatorie redusă, recuperare mai rapidă, rată scăzută de infecții și recidivă.
• Tehnici utilizate:
  • TEP (Totally Extraperitoneal): intervenția se desfășoară fără a penetra cavitatea peritoneală.
  • TAPP (Transabdominal Preperitoneal): necesită acces transperitoneal.

Recuperarea postoperatorie

• Durata medie de spitalizare este între 24 și 72 de ore.
• Reluarea activităților cotidiene ușoare se poate face după aproximativ o săptămână.
• Se recomandă evitarea eforturilor fizice intense pentru o perioadă de minimum 6 săptămâni.
• Sunt necesare controale periodice la 1 lună, 3 luni și ulterior anual pentru evaluarea integrității plasei și identificarea recidivelor.

Bibliografie

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14615114/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19636493/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21751060/

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC1356459/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16418463/