Fundoplicatura: Tratament chirurgical pentru Hernia hiatală sau boala de reflux gastroesofagian (BRGE)

Generalități

Refluxul gastroesofagian (RGE) apare atunci când conținutul acid din interiorul stomacului refluează (urcă) în esofag.

Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezintă o patologie de natură cronică (ce se manifestă constant pentru mai mult de 3 luni), mai severă, în care refluxul cauzează simptomatologie repetată sau constantă și poate cauza, în timp, diverse complicații.

Clinic, pacientul care suferă de această patologie va resimți arsuri la nivelul pieptului (inițial în zona stomacului, apoi iradiază către zona gâtului), ce se manifestă adeseori după alimentație, regurgitații (revenirea conținutului gastric acid în cavitatea bucală), disfagie (dificultăți la înghițire) și dureri în piept.

Deseori pacienții se pot confrunta și cu greață, tuse cronică (fără expectorații) și răgușeală.

Cauza acestei patologii constă în funcționarea deficitară a sfincterului esofagian inferior (SEI – valva musculară dintre esofag și stomac): acesta nu se închide corespunzător și permite acidului și alimentelor din stomac să treacă în esofag.

Factorii ce influențează negativ activitatea SEI și pot provoca BRGE sunt: obezitatea, sarcina și fumatul (atât activ, cât și pasiv). Există și medicamente ce pot duce la dezvoltarea sau agravarea BRGE; câteva exemple sunt: benzodiazepinele (medicamente utilizate în tratamentul anxietății, insomniei), antidepresivele triciclice, medicamente blocante ale canalelor de Calciu (utilizate în tratamentul hipertensiunii arteriale primare), antiinflamatoarele non-steroidiene și unele medicamente utilizate în tratamentul astmului bronșic.

Hernia gastrică transhiatală (denumită și hernie hiatală) reprezintă o patologie a mușchiului diafragm, ce poate provoca sau agrava boala de reflux gastroesofagian. Este o afecțiune frecvent diagnosticată, ce se caracterizează prin protruzia anormală a segmentului superior al stomacului sau al altor organe interne prin hiatusul diafragmatic (deschizătura din mușchiul diafragm străbătută în mod normal de esofag). Simptomatologia asociată acestei patologii este foarte asemănătoare bolii de reflux gastroesofagian. Dezvoltarea herniei hiatale este multifactorială: pot fi implicate defecte anatomice congenitale, creșterea presiunii intraabdominale (așa cum se observă în sarcină, obezitate și tusea cronică), precum și modificările legate de vârstă ale tonusului muscular al diafragmului.

Tratamentul chirurgical - fundoplicatura

Tratamentul chirurgical (operația) pentru boala de reflux gastroesofagian și pentru hernia hiatală are o rată de succes de 90%. Majoritatea pacienților pot opri tratamentul medicamentos anti-secretor după efectuarea acestei intervenții și pot trăi o viață normală, fără a avea simptomatologie de reflux. Studiile arată, însă, că aproximativ 50% dintre cazuri vor avea nevoie de reintervenție la un moment dat în viață.

Tratamentul chirurgical este indicat în următoarele situații:

• Leziuni esofagiene severe, precum ulcerul esofagian, strictura esofagiană sau esofagul Barrett;
• O evoluție de lungă durată a simptomatologiei de reflux sau o rezoluție incompletă a simptomatologiei sub tratament medicamentos de lungă durată;
• Pacienți cu speranța de viață mai mare de 8 ani, ce au nevoie de tratament medicamentos pe tot parcursul vieții, din cauza disfuncțiilor mecanice ale SEI ce determină  simptomatologie cronică.
• Urgențe chirurgicale, precum volvulusul gastric în contextul unei hernii hiatale paraesofagiene.

Tipuri de fundoplicatură

Tratamentul chirurgical constă în repoziționarea organelor herniate prin hiatusul diafragmatic înapoi în cavitatea abdominala, sutura hiatusului pentru a-i micșora dimensiunea și fundoplicatura stomacului.

Există mai multe tipuri de fundoplicatură care pot fi efectuate, în funcție de severitatea bolii, anatomia pacientului și preferințele chirurgului.

Principalele tipuri utilizate sunt:

• Fundoplicatura Nissen (360 grade) – este metoda cea mai frecvent utilizată în practica chirurgicală și implică înfășurarea completă (360gr.) a segmentului superior al stomacului (numit și fornix sau fund gastric) în jurul joncțiunii eso-gastrice, suturându-l la peretele esofagian și la hiatusul diafragmatic.
• Fundoplicatura parțială posterioară Toupet (220-250 grade) – implică înfășurarea parțială a fornixului gastric în jurul zonei posterioare a esofagului; intervenția de tip Toupet este preferată în cazul pacienților cu motilitate esofagiană încetinită, pentru a reduce riscul de obstrucție esofagiană și disfagie postoperatorie.
• Fundoplicatura parțială anterioară Dor (180-200 grade) – în cadrul acestei proceduri fornixul gastric este mobilizat către anterior și suturat la peretele anterior al esofagului și la hiatusul diafragmatic, asemenea procedurii Nissen; această intervenție este utilizată frecvent în cadrul intervențiilor laparoscopice. Este mai puțin eficientă în prevenirea refluxului gastroesofagian comparativ cu celelalte două metode și, prin urmare, nu este utilizată de elecție în tratamentul BRGE, însă și-a demonstrat utilitatea în scăderea riscului de disfagie postoperatorie. Este indicată cu predilecție pacienților ce au suferit în antecedente o miotomie pentru tratamentul achalaziei.

Investigații recomandatre pre și post-operator

Investigațiile efectuate preoperator sunt menite să confirme diagnosticul de BRGE sau HGTH, să excludă alte posibile diagnostice și să orienteze echipa de medici chirurgi în alegerea tipului de intervenție chirurgicală. Acestea constau adesea în efectuarea:

• Analizelor de sânge uzuale;
• Endoscopiei digestive superioare – are rolul de a confirma prezența leziunilor esofagiene, de a exclude alte patologii la respectivul nivel (de exemplu, tumori esofagiene);
• Manometriei esofagiene – are rolul de a confirma prezența refluxului gastroesofagian și de a infirma alte patologii ce implică motilitatea esofagiana, cu simptomatologii asemănătoare (de exemplu, achalazia).
• Monitorizării pH-ului esofagian timp de 24 de ore (testarea pH/24h) – reprezintă standardul de aur pentru diagnosticul refluxului acid gastroesofagian la momentul actual. Deși este o investigație inconfortabilă pentru pacient, aceasta aduce informații esențiale despre severitatea BRGE și anatomia esofagiana.

Postoperator, pacientului i se va recomanda să rămână internat timp de 1-2 zile, pentru a beneficia de o monitorizare continuă a funcțiilor vitale. În cazul în care intervenția chirurgicală a fost efectuată pe cale laparoscopică, perioada internării postoperatorii poate fi mai redusă, pacientul fiind externat uzual în decurs de 24 ore.

La domiciliu, recuperarea postoperatorie poate dura între 2 și 6 săptămâni, timp în care pacientul va urma recomandările medicului curant legate de dietă și efort fizic.

De cele mai multe ori, pacientului i se va recomanda să nu efectueze efort fizic intens (alergat, fitness) timp de câteva zile după externare și va fi instruit să urmeze o dietă bazată pe alimente lichide în primele zile postoperator, putând include ulterior, progresiv, alimente mai moi și, în final, alimente solide. Alimentele condimentate, cele prăjite, ciocolata, produsele alimentare ce conțin cofeină și sucul de citrice sunt alte exemple de produse ce trebuie evitate pe perioada recuperării medicale.

Concluzii

Dacă dumneavoastră sau cineva apropiat observă prezența vreunui simptom dintre cele menționate mai sus, specifice pentru refluxul gastroesofagian sau hernia gastrică transhiatală, trebuie să consulte în primul rând un medic specialist Gastroenterolog pentru inițierea tratamentului medicamentos, iar, ulterior, dacă simptomatologia nu se ameliorează, să urmeze indicațiile sale pentru a consulta un medic specializat în Chirurgie Generală.

Bibliografie:

https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults

https://www.niddk.nih.gov/health-information/digestive-diseases/acid-reflux-ger-gerd-adults/symptoms-causes

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK562200/

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2757818

https://www.webmd.com/digestive-disorders/hiatal-hernia