Amputația de rect – tot ce trebuie să știi

Ce este amputația de rect?

Amputația (rezecția) de rect, denumită medical proctectomie, reprezintă o intervenție chirurgicală majoră ce implică îndepărtarea completă sau parțială a rectului.

Rectul este porțiunea finală a intestinului gros, localizată chiar proximal (înainte) de anus și măsoară aproximativ 15 centimetri lungime. Acesta are rolul de a depozita materiile fecale până la momentul evacuării lor prin anus. Proctectomia este o procedură chirurgicală indicată, în special, în cazul formațiunilor tumorale rectale joase sau în alte afecțiuni severe ce afectează funcția rectală, care nu pot fi tratate conservator sau prin rezecții limitate. De cele mai multe ori, pacienții vor avea nevoie de o combinație a acestor tratamente, precum: tratamentul chirurgical, radioterapie și chimioterapie sistemică.

Intervenția chirrugicală: proctectomia

Intervenția chirrugicală poate include și formarea unei colostomii definitive sau temporare, în funcție de localizarea tumorii, extensia bolii și starea generală a pacientului. Colostomia presupune crearea unui orificiu la nivelul abdomenului (stomă), prin care scaunul este eliminat într-o pungă colectoare lipită la piele. Aceasta poate influența semnificativ calitatea vieții, motiv pentru care pacientul este consiliat în detaliu înainte de operație.

Există mai multe tipuri de proctectomii, fiecare dintre ele fiind adaptată în funcție de localizarea tumorii, invazia țesuturilor adiacente și starea funcțională a anusului:

1. Amputația abdominoperineală (APR) – reprezintă procedura cel mai frecvent efectuată și presupune rezecția rectului, a anusului și a sfincterelor anale, cu formarea unei colostomii definitive (permanente). Această procedură se efectuează în două etape: una abdominală și una perineală. Este indicată atunci când formațiunea tumorală este localizată în apropierea deschiderii anale și are dimensiuni considerabile.
2. Amputația rectală cu rezecție anterioară joasă (LAR) – se practică atunci când formațiunea tumorală este situată mai proximal (mai sus), permițând conservarea aparatului sfincterian și realizarea unei anastomoze (suturi) între colon și restul țesutului rectal sănătos sau canalul anal. Această procedură asigură continuitatea tractului intesinal, pacientul având postoperator un tranzit intestinal cvasinormal.
3. Amputația completă cu excizie totală a mezorectului (TME) – tehnică standard în cancerul rectal, care presupune excizia rectului împreună cu țesutul înconjurător (mezorectul), pentru a asigura o margine oncologică sigură.
4. Proctectomia transanală (locală) a rectului – este utilizată pentru formațiunile tumorale localizate ce pot fi rezecate printr-un abord transanal. Această procedură este singura dintre cele 5 care nu necesită incizii chirurgicale.
5. Proctectomia minim-invazivă – această intervenție poate fi efectuată fie prin abord laparoscopic, fie prin chirurgie robotică, atunci când aparatura permite; în procedura laparoscopică, medicul chirurg curant va realiza câteva incizii abdominale de mici dimensiuni, prin care va introduce laparoscopul și instrumentele chirurgicale speciale cu ajutorul cărora va realiza intervenția; în varianta robot-asistată, medicul chirurg specializat în chirurgie robotică va controla brațele robotice prin intermediul unui computer și cu ajutorul acestora va îndepărta formațiunea tumorală cu o precizie crescută.

Alegerea procedurii chirurgicale optime depinde în cea mai mare măsură de evaluarea preoperatorie oncologică și funcțională a pacientului, fiind ghidată de protocoale internaționale precum cele ale NCCN (National Comprehensive Cancer Network) sau ESMO (European Society For Medical Oncology).

Când este indicată amputația de rect?

Există câteva patologii bine cunoscute, diagnosticate adesea de medicul specialist Gastroenterolog, ce pot fi tratate prin această intervenție chirurgicală. Cele mai frecvente sunt:

• Cancerul rectal – reprezintă cea mai frecventă indicație pentru proctectomie; acesta este adesea localizat în treimea inferioară a rectului și poate interesa sfincterele anale, afectându-le funcția.
• Recidive locale ale cancerului colorectal, după tratamente anterioare.
• Tumori benigne agresive sau boli inflamatorii intestinale severe (ex. boala Crohn complicată, colita ulcerativă cu displazie severă) – în aceste cazuri, colectomia sau proctectomia pot fi indicate ca tratament de ultimă linie, doar în cazul în care acestea nu răspund la tratamentele medicamentoase uzuale.
• Polipoza adenomatoasă familială – reprezintă o boală genetică manifestată prin multipli polipi colonici sau rectali; aceștia se pot transforma malign, ducând la dezvoltarea cancerului colo-rectal în timp, acesta fiind motivul pentru care medicul specialist Gastroenterolog recomandă, de obicei, intervenția chirurgicală.
• Traumatismele severe, malformațiile congenitale rare sau fistulele rectale complexe.

În cazul cancerului rectal, indicația de tratament chirurgical este formulată în cadrul unei comisii oncologice multidisciplinare („tumor board”), după evaluarea stadializării tumorale (prin examen IRM pelvin, colonoscopie, examen CT torace-abdomen-pelvis și markeri tumorali precum CEA).

Pregătire preoperatorie pentru amputația de rect

Pregătirea preoperatorie a pacientului este esențială pentru succesul intervenției chirurgicale și minimizarea riscului de complicații. Medicul curant oncolog va efectua, ca pas inițial, o stadializare a cancerului rectal: aceasta presupune evaluarea cancerului rectal pentru a-l localiza, măsura și pentru a-i cuantifica extensia în suprafață sau în țesuturile adiacente. Pentru această stadializare, medicul oncolog va recomanda pacientului efectuarea:

• Colonoscopiei +/- biopsiei din formațiunea tumorală vizualizată, pentru a afla cu certitudine tipul de cancer rectal ce necesită tratament; dacă formațiunea tumorală se află proximal de anus, medicul Gastroenterolog poate efectua o sigmoidoscopie (intervenție asemănătoare colonoscopiei, ce vizualizează doar porțiunea inferioară a colonului);
• Imagisticii de înaltă rezoluție, prin examinări CT abdominal și RMN pelvin – cu scopul de a descrie în detaliu extensia cancerului primar în țesuturile adiacente și în cele aflate la distanță, dacă este cazul;
• Examinare PET-CT sau Scintigrafie osoasă – pentru a evalua prezența metastazelor la distanță.

Pacientul se va interna cu aproximativ 1-2 zile înaintea intervenției chirurgicale și în acest interval de timp va fi evaluat atât clinic, cât și paraclinic. Suplimentar față de investigațiile obligatorii amintite mai sus, sunt necesare și:

• Analizele de laborator pentru a evalua funcția hematologică, cardiacă, hepatică, pancreatică, renală și pentru a descoperi orice dezechilibre ce trebuie corectate preoperator;
• Electrocardiograma și ecocardiografia pentru a evalua funcția electrică și cinetică a inimii;
• O radiografie toracică și, eventual, probe funcționale respiratorii pentru a verifica funcția pulmonară;
• Evaluarea nutrițională, în special pentru pacienții malnutriți sau cu pierdere ponderală semnificativă.
• Oprirea anumitor medicamente la indicația medicului chirurg curant – de exemplu medicamentele anticoagulante, antiplachetare, antiinflamatoare, imunosupresoare șamd.;
• Profilaxie antibiotică și antitrombotică administrată intraspitalicesc conform ghidurilor internaționale;
• „Prepararea” colonului pentru intervenția chirurgicală – constă în modificarea dietei la domiciliu pentru câteva zile preoperator și în administrarea unei medicații cu scop laxativ sau în efectuarea clismei, pentru a curăța intestinul gros de resturile alimentare; acest pas în prepararea preoperatorie este recomandat individualizat;
• Oprirea fumatului cu aproximativ 2 săptămâni preoperator, deoarece acest obicei poate întârzia recuperarea.

Consilierea psihologică înainte de această intervenție chirurgicală majoră și stoma-terapia reprezintă pași importanți în pregătirea pacientului pentru viața cu colostomie, în instruirea sa privind îngrijirea stomei și în recuperarea psihologică postoperatorie.

Recuperare postoperatorie

Recuperarea după amputația de rect este un proces complex, care implică atât componenta fizică, cât și adaptarea psihologică la noul stil de viață. Spitalizarea durează, tipic, între 7 și 14 zile, în funcție de evoluția postoperatorie a pacientului. În această perioadă, pacientul va primi medicație antialgică (pe cale intravenoasă sau epidurală), antibiotică și antitrombotică ca profilaxie a complicațiilor frecvente. Mobilizarea precoce postoperator este esențială în prevenția trombozelor (de vene profunde, pulmonare etc.). Nutriția va putea fi reluată inițial prin alimentație parenterală sau enterală (pentru a oferi plăgii rectale timp să se vindece), apoi progresiv orală (întâi alimente lichide, apoi semi-solide, ulterior și solide).

Pacientul va fi învățat, de asemenea, cum să își îngrijească stoma, fiind asistat la început de echipa medicală. Înainte de momentul externării, tuburile de dren plasate intraoperator vor fi îndepărtate și medicul chirurg curant va programa evaluarea următoare, în cadrul căreia va îndepărta eventualele fire de sutură. În general, pacientul poate reveni la activitățile cotidiene în decurs de câteva săptămâni sau luni, dar acest termen depinde în mare parte de tipul de rezecție efectuat și de abordul chirurgical ales. Activitățile fizice intense (precum ridicarea de greutăți mari) sunt interzise pentru minim 6 săptăm

Pe termen lung, pacienții pot avea nevoie de evaluări oncologice periodice, ce vor include evaluarea imagistică, de laborator – cu dozarea markerilor tumorali și colonoscopică. Reabilitarea funcțională prin kinetoterapie și consiliere nutrițională este necesară și favorizează recuperarea postoperatorie. Consilierea psihologică poate fi continuată pe termen lung, deoarece mulți pacienți se pot confrunta cu sentimente de confuzie, neliniște, anxietate sau chiar depresie în urma acestei intervenții chirurgicale, fapt absolut normal având în vedere schimbarea bruscă a stilului de viață.

Complicații

Complicațiile posibile postoperatorii sunt: infecțiile perineale, dehiscența plăgii chirurgicale, complicații urologice sau sexuale, complicații ale colostomei (retracție, prolaps, hernie parastomală).

Pacientul va fi sfătuit ca în cazul în care observă orice semn al acestora (precum febră, edem și eritem al plăgii, sângerare, extravazarea lichidului din plagă, durere ce se agravează în timp sau dispnee) să contacteze în cel mai scurt timp medicul chirurg curant sau un serviciu de primire urgențe pentru a primi tratament specializat cât mai curând.

Bibliografie:

https://www.hopkinsmedicine.org/health/treatment-tests-and-therapies/proctectomy

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6998343/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S1043148919300247

https://mckweb.com/laparoscopic-robotic-proctectomy/

https://my.clevelandclinic.org/health/procedures/proctectomy#overview

https://www.surgical.theclinics.com/article/S0039-6109(12)00205-8/abstract