Splenectomie: tot ce trebuie să știti despre intervenția chirurgicală

Despre splenectomie

Splenectomia reprezintă o intervenție chirurgicală majoră prin care medicul specialist Chirurg îndepărtează splina, un organ localizat în partea superioară stângă a abdomenului, sub cutia toracică.

Splina joacă un rol esențial în bună funcționare a sistemului imunitar și în procesul de filtrare a sângelui, contribuind la eliminarea celulelor sangvine îmbătrânite, la combaterea infecțiilor și la stocarea trombocitelor. Totuși, în anumite condiții medicale, splina poate deveni disfuncțională, hipertrofiată sau implicată în procese patologice care impun rezecția sa.

Splenectomia poate fi realizată ca procedură programată (electivă, planificată) sau de urgență, în funcție de indicația medicală.

Procedura poate fi efectuată prin abord chirurgical deschis, laparoscopic sau prin chirurgie robotică, asistat robotic, în funcție de patologia splinei, experiența chirurgului și starea generală de sănătate a pacientului. S-a observat (prin intermediul studiilor clinice recente) faptul că splenectomia laparoscopică este procedura preferată în țările dezvoltate, pe când abordul clasic, deschis rămâne de primă intenție în țările în curs de dezvoltare. 

În practica medicală, există mai multe tipuri de splenectomie; intervenția este uzual aleasă în funcție de patologia splenică și necesitățile pacientului.

• Splenectomia totală - constă în îndepărtarea completă a splinei. Este metoda standard în cazurile în care splina este sever afectată sau implicată în patologii hematologice sau oncologice.
• Splenectomia parțială - implică îndepărtarea unui segment splenic, atunci când este posibilă conservarea porțiunii funcționale. Această procedură chirurgicală se utilizează rar, doar în cazuri atent selecționate.

Abord chirurgical

Splenectomia laparoscopică

Implică un abord minim invaziv și este recomandată frecvent în cazul splenectomiilor elective. Această metodă implică crearea unor incizii mici la nivelul abdomenului, introducerea instrumentelor chirurgicale și a unui laparoscop (un tub subțire ce are în capăt o cameră) prin aceste incizii și rezecția splinei; această procedură are ca avantaje recuperarea postoperatorie mai rapidă, durere redusă și risc mai mic de infecție.

Splenectomia deschisă

Constă în realizarea unei incizii de mari dimensiuni, fie verticală pe linia mediană a abdomenului, fie subcostal pe partea stângă până la nivelul axilei (linia axilară anterioară), prin care va îndepărta splina; este procedura preferată atunci când pacientul prezintă splenomegalie, traumatism splenic sau atunci când laparoscopia este contraindicată.

Splenectomia asistată robotic

Poate fi efectuată în centre specializate, precum Spitalul Memorial Băneasa, ce dețin aparatura necesară precum sistemul chirurgical robotic DaVinci Xi; este similară procedurii laparoscopice, cu avantajul unei vizibilități mai bune a țesuturilor intraabdominale.

Când este recomandatată splenectomia?

Splenectomia este indicată în mai multe afecțiuni, precum:

• Afecțiuni hematologice (hemoglobinopatii și anemii hemolitice congenitale): talasemia majoră, sferocitoza ereditară, eliptocitoză ereditară, deficitul de piruvat-kinază, siclemia;
• Patologii autoimune: purpura trombocitopenică idiopatică (ITP), anemia hemolitică autoimună;
• Afecțiuni hemato-oncologice: limfomul, metastaze splenice, leucemie mieloidă cronică cu splenomegalie masivă, policitemia vera;
• Traumatisme: ruptura splinei în urma unui traumatism abdominal (este cea mai frecventă indicație pentru intervenția chirurgicală în regim de urgență), în urma unei colonoscopii sau chiar spontană;
• Infecțiile severe sau abcesele splenice refractare la tratamentul antibiotic;
• Splenomegalia masivă ce determină simptome compresive sau complicații hematologice.

Pregătirea preoperatorie

Pregătirea pacientului pentru splenectomie include:

• Analize de laborator: hemoleucogramă completă, analize pentru evaluarea funcției hepatice (transaminaze), pentru evaluarea funcției renale (creatinină și uree) și pancreatice (amilază și lipază serică), coagulogramă, markeri inflamatori (VSH, CRP, fibrinogen, procalcitonina), glicemie, hemoglobină glicată (HbA1c pe lista de analize), markeri tumorali de screening șamd.
• Evaluarea splinei (a dimensiunii și volumului său) și a anatomiei regionale prin investigații imagistice: ecografie abdominală, CT sau RMN (acestea pot decela cu acuratețe prezența unor eventuale spline accesorii).
• Vaccinare preoperatorie: este recomandată pentru prevenirea infecțiilor post-splenectomie cu germeni încapsulați (cel mai frecvent fiind implicați Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae tip B și Neisseria meningitidis). Vaccinurile trebuie administrate cu cel puțin două săptămâni înainte de intervenție atunci când aceasta este în regim programat sau cât mai curând posibil (la maxim 2 săptămâni) după operație în caz de urgență.
• Administrarea medicatiei corticosteroide sau a imunoglobulinelor – este o indicație valabilă în cazul pacienților ce suferă de trombcitopenie severă de cauză autoimună, cu scopul de a reduce hemoragia asociată operației.
• Evaluare pre-anestezică: cu rolul de a determina riscul de morbiditate și mortalitate perioperatorie.

Este absolut necesar ca pacientul să fie informat de către medicul său curant în legătură cu pașii intervenției chirurgicale, riscurile asociate operației dar și cele asociate refuzului acesteia, beneficiile intervenției, potențialele complicații și conduita postoperatorie. Medicul chirurg curant trebuie să obțină consimțământul informat al pacientului pentru procedurile preoperatorii și intervenția propriu-zisă.

Recuperare postoperatorie

Recuperarea în urma intervenției de splenectomie depinde în mare măsură de tipul de procedură ales și de starea generală de sănătate a pacientului (înainte de operație). În general, spitalizarea durează între 2 și 7 zile, în funcție de tehnica utilizată și evoluția postoperatorie a pacientului. Pe parcursul spitalizării, pacientul va primi medicație analgezică și antibiotică pentru profilaxia infecțiilor postoperatorii. Este de menționat faptul că, în cazul intervențiilor laparoscopice și asistate robotic, durerea este considerabil mai redusă.

Un alt pas important în recuperarea pacientului este mobilizarea precoce; aceasta este încurajată pentru a preveni complicațiile tromboembolice (precum tromboza venoasă profundă sau tromboembolismul pulmonar). Funcțiile vitale trebuie monitorizate pe toată durata internării, deoarece alterarea acestora anunță, uzual, apariția complicațiilor.

Pacienții trebuie să fie informați cu privire la necesitatea profilaxiei infecțiilor pentru tot restul vieții: ei trebuie să continue vaccinările la termen și, uneori, să urmeze antibioterapia profilactică pe termen lung (ex. penicilină orală la copii sau la pacienții imunocompromiși).

Reluarea activităților cotidiene este posibilă în general după 2-4 săptămâni în cazul intervenției laparoscopice/asistată robotic și după 4-6 săptămâni pentru cea clasică (deschisă). Efortul fizic intens (precum ridicarea de greutăți importante) și sporturile de contact sunt complet contraindicate pentru o perioadă mai lungă de timp (câteva luni).

Complicații

Cele mai frecvente complicații ce pot apărea în urma acestei intervenții chirurgicale sunt: hemoragia postoperatorie, infecțiile, trombozele venoase (inclusiv tromboza venei portale) și sindromul post-splenectomie (OPSI – overwhelming post-splenectomy infection), o infecție sistemică severă și rapid progresivă. Tratamentul administrat postoperator este menit să reducă la minimum aceste riscuri, însă, dacă pacientul suspectează oricare dintre situațiile amintite anterior, el trebuie să se adreseze medicului chirurg curant sau unui departament de primire urgențe în cel mai scurt timp.

Bibliografie:

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK560824/#:~:text=Splenectomy%20is%20a%20surgical%20procedure,%2C%20or%20robotic%2Dassisted%20techniques

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27099328

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34026114/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34487663/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27099328/

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33671611/