Prostatectomie: evaluare, pregătire , complicații , recuperare

Prostatectomia este o intervenție chirurgicală majoră care presupune excizia parțială sau totală a glandei prostate, organ anex al aparatului genital masculin.

Această procedură este efectuată predominant în contextul adenomului de prostată sau al carcinomului prostatic, reprezentând un element esențial în tratamentul afecțiunilor benigne și maligne ale prostatei.

Dezvoltarea tehnologică, rafinarea tehnicilor chirurgicale și implementarea metodelor minim invazive, precum laparoscopia și chirurgia robotică, au schimbat semnificativ prognosticul și calitatea vieții pacienților supuși prostatectomiei, reducând rata complicațiilor și îmbunătățind controlul oncologic.

Anatomia prostatei și implicațiile chirurgicale

Prostata este o glandă exocrină localizată sub vezica urinară, care înconjoară porțiunea proximală a uretrei. Ea joacă un rol esențial în fertilitate prin secreția lichidului prostatic, componentă a materialului seminal. Anatomia sa este complexă, cu o rețea densă de fibre nervoase (plexul nervos pelvin) și vase, ceea ce implică un risc crescut de complicații funcționale în timpul prostatectomiei.

Care este recomandata prostatectomia

• Hiperplazia benignă de prostată (HBP): intervenția se indică în formele severe, refractare la tratamentul medicamentos, asociate cu complicații precum retenție urinară recurentă, hematurie persistentă, infecții urinare frecvente, litiază vezicală sau insuficiență renală obstructivă.
• Cancerul de prostată localizat sau local avansat: prostatectomia radicală este opțiunea terapeutică de elecție în cazul pacienților cu o speranță de viață estimată de peste 10 ani, în scop curativ.
• Afecțiuni rare sau complicate, precum abcesele prostatice sau alte patologii ce impun excizia glandei în scop terapeutic.

În funcție de indicația chirurgicală, se disting două forme principale:

• Prostatectomia radicală, utilizată în context oncologic;
• Prostatectomia simplă (sau adenomectomia), indicată în hiperplazia benignă a prostatei.

Evaluarea preoperatorie

• Dozarea PSA (Antigen specific prostatic);
• TR (tușeu rectal);
• Biopsia prostatică transrectală ghidată imagistic;
• Scorul Gleason pentru tumori;
• Imagistică multiparametrică RMN de prostata sau PET-CT;
• Evaluare cardiologică, urologică și anestezică.

Pregătirea pacientului pentru intervenție

a) Pregătirea medicală generală:

• Întreruperea medicației anticoagulante și antiagregante, conform recomandărilor medicale;
• Tratarea infecțiilor urinare active înaintea procedurii;
• Optimizarea patologiilor cronice (diabet, hipertensiune arterială);
• Renunțarea la fumat cu cel puțin 2–4 săptămâni înainte de intervenție;
• Respectarea unei diete ușoare în ziua premergătoare intervenției chirurgicale.

b) Informarea și consilierea pacientului:

• Pacientul trebuie informat cu privire la natura intervenției, posibilele complicații (incontinență urinară, disfuncție erectilă, sângerare, fistule urinare) și evoluția postoperatorie;
• Semnarea consimțământului informat este obligatorie;
• În contextul oncologic, suportul psihologic poate fi benefic pentru adaptarea postchirurgicală.

Tehnici chirurgicale detaliate

Prostatectomia radicală deschisă retropubiană

Aceasta presupune o incizie la nivelul abdomenului inferior, cu îndepărtarea prostatei și a veziculelor seminale. Este metoda clasică, preferată în cazurile în care chirurgul dorește un control vizual direct.

Avantaje: acces direct la ganglioni pelvini, control bun al hemoragiei.
Dezavantaje: durere postoperatorie crescută, recuperare mai lentă, risc de infecție.

Prostatectomia radicală laparoscopică și robotică

Tehnica laparoscopică presupune 4-5 mici incizii. Chirurgia robotică (Da Vinci) oferă un grad crescut de precizie datorită mișcărilor articulate și vizualizării 3D, avantaje precum: pierderi sangvine reduse, durere minimă, conservarea funcției sexuale.

Care sunt complicațiile prostatectomiei?

Intraoperatorii:

• Leziuni ale rectului, uretrei sau vezicii urinare.
• Hemoragii semnificative.
• Tromboembolism venos.

Postoperatorii imediate:

• Infecții urinare.
• Retenție urinară.
• Fistule urinare.

Care sunt complicații pe termen lung?

• Incontinența urinară: apare la 10-30% din pacienți, mai ales în primele luni.
• Disfuncția erectilă: frecventă, în special la pacienții cu leziuni nervoase.
• Stenoze uretrale sau de anastomoză vezico-uretrală.
• Depresie sau anxietate legate de afectarea funcției sexuale.

Recuperare postoperatorie și monitorizare

Etape ale recuperării:

1. Cateterizare urinară: 7-14 zile postoperator.
2. Fizioterapie pelvină: pentru combaterea incontinenței.
3. Tratament adjuvant oncologic: în funcție de marginile chirurgicale și scorul Gleason.
4. Evaluări PSA la 3, 6, 12 luni: pentru monitorizarea recidivei.

Reabilitarea sexuală:

• Inhibitori PDE5 (ex: sildenafil).
• Terapie intracavernoasă.
• Psihoterapie sexuală.

Aspecte oncologice

Succesul prostatectomiei radicale este strâns legat de marginea de rezecție și de stadiul tumoral.

În cazuri de margini pozitive sau ganglioni pelvini invadați, se impune terapia adjuvantă: radioterapie și/sau terapie hormonală androgen-deprivativă (ADT).

În cazul stabilirii unei indicații chirurgicale de prostatectomie, pacientul trebuie îndrumat către un medic chirurg urolog cu experiență în chirurgia oncologică, pentru evaluare preoperatorie, alegerea tehnicii chirurgicale adecvate și planificarea tratamentului personalizat.

Bibliografie

https://uroweb.org/guidelines/prostate-cancer

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10389430/

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0302283809000499

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0302283812006288

https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5427032/